En un panorama que evoluciona rápidamente con muchos ensayos en curso, los suscriptores deben monitorear cuidadosamente esta clase de medicamentos y prepararse para los cambios adicionales que están por venir.
Las noticias sobre medicamentos contra la obesidad que apuntan a receptores como el GLP-1 nos llegan a gran velocidad. En solo los últimos meses, desde que se presentó este artículo a On the Risk, los resultados preliminares de estudios han mostrado que estos medicamentos son eficaces en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares mayores, tanto fatales como no fatales, para personas con diabetes tipo 2. Y eso no es todo: también se están llevando a cabo ensayos para examinar la posible eficacia en enfermedades como Alzheimer, Parkinson, ciertos dolores crónicos relacionados con el cáncer y condiciones neurológicas como la esquizofrenia. Otros estudios adicionales buscan determinar si estos medicamentos podrían ser efectivos para la obesidad debida a mutaciones genéticas, un factor particular en casos infantiles.
Las noticias sobre nuevos fármacos agonistas de receptores (RA) en desarrollo también están surgiendo rápidamente. Uno de los más nuevos, el retatrutide, que aún se considera experimental, muestra una promesa sustancial para mejorar las tasas de pérdida de peso del promedio actual de 15%-17% del peso inicial a hasta 25% después de un año. También se están llevando a cabo ensayos para nuevos fármacos RA de GLP-1, así como para dos que apuntan a genes que se ha demostrado anteriormente afectan el peso. Y un estudio recién publicado de Found.com determinó que el 26% de los encuestados –todos grandes empleadores (>5,000 empleados)– planean, en los próximos 12 meses, incorporar la cobertura para medicamentos antiobesidad (u otra forma de monitoreo de pérdida de peso) en sus beneficios.
Aunque estos medicamentos son muy prometedores en la búsqueda continua de encontrar tratamientos confiables para la pandemia de obesidad, los efectos secundarios positivos atribuibles podrían ser simplemente una función del impacto metabólico beneficioso de la pérdida de peso. También existen efectos secundarios negativos de estos medicamentos, por lo que es importante realizar un monitoreo cuidadoso. Sin embargo, el progreso en el abordaje de la obesidad promete generar beneficios significativos para la salud y la mortalidad. Y aunque la mayoría de las aseguradoras de salud en todo el mundo tienen exclusiones específicas para tratamientos de obesidad, sería prudente que las aseguradoras se mantuvieran al tanto de los últimos avances, tanto en relación con estos medicamentos como en cómo abordar mejor la cobertura y la fijación de precios.
Wegovy, Trulicity, Ozempic… ¡Dios mío!
Recientemente, se ha vuelto difícil evitar el revuelo – anuncios impresos, comerciales, publicaciones en redes sociales y discusiones generales – sobre el nuevo medicamento para la pérdida de peso Wegovy®, una nueva indicación de semaglutida que también está aprobada para el tratamiento de la diabetes tipo 2 bajo los nombres comerciales Ozempic® y Rybelsus®. Ya sea por la discusión sobre la escasez de medicamentos, los efectos secundarios o los videos que muestran los resultados de la pérdida de peso, esta clase de medicamentos ha sido noticia importante en el último año. Un análisis de febrero de 2023 estima que hubo un aumento de más del 2000% en la prescripción de semaglutida (Ozempic, Rybelsus, Wegovy) y tirzepatida (Mounjaro®) para el manejo del peso entre 2019 y 2022 (tirzepatida fue aprobada en 2022). Solo entre 2021 y 2022 hubo un aumento del 259% en las prescripciones. En este análisis, una cuarta parte de las prescripciones fueron para personas sin diabetes. Encontrar un nuevo tratamiento efectivo para la obesidad tiene implicaciones significativas para la salud pública, dada la prevalencia del sobrepeso y la obesidad y las comorbilidades asociadas en los Estados Unidos.
Obesidad en Estados Unidos
En Estados Unidos, la prevalencia de la obesidad ha ido en aumento en las últimas décadas. Aproximadamente el 30% de los adultos se clasifican como con sobrepeso (IMC 25-29,9), el 42% como obesos (IMC 30-40) y el 9% como severamente obesos (IMC ≥40). Los niños en Estados Unidos también tienen una alta prevalencia de obesidad, con un 41% combinado de niños clasificados como con sobrepeso u obesidad. Las comorbilidades asociadas con la obesidad afectan tanto la morbilidad como la mortalidad e incluyen un mayor riesgo de diabetes tipo 2, hipertensión, enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, afecciones musculoesqueléticas, enfermedad hepática, enfermedad de la vesícula biliar, algunos cánceres y apnea del sueño. Los costos médicos totales de la obesidad en Estados Unidos se estimaron en más de $260 mil millones en 2016.
FIGURA 1. TENDENCIAS EN LA PREVALENCIA DE OBESIDAD Y OBESIDAD SEVERA AJUSTADA POR EDAD ENTRE ADULTOS DE 20 AÑOS O MÁS: EE. UU., DE 1999-2000 A 2017-2018.
Nota: Las estimaciones se ajustaron por edad mediante el método directo a la población del Censo de EE. UU. de 2000 utilizando los grupos de edad de 20-39, 40-59 y 60 años o más. Fuente: www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/overweight-obesity
FIGURA 2. TENDENCIAS EN LA OBESIDAD ENTRE NIÑOS Y ADOLESCENTES DE 2 A 19 AÑOS, POR EDAD: EE. UU., DE 1963-1965 A 2017-2018.
Nota: La obesidad se define como un índice de masa corporal (IMC) en o por encima del percentil 95 según las tablas de crecimiento de la CDC de 2000 específicas para sexo y edad. Fuente: www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/overweight-obesity.
Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1 RAs).
La clase de medicamentos que está recibiendo tanta atención para la pérdida de peso son los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1 RAs). Son análogos sintéticos del GLP-1 que actúan para controlar la diabetes de cuatro maneras principales: estimulan la liberación de insulina en respuesta a la glucosa, reducen la producción hepática de glucosa al inhibir la liberación de glucagón, aumentan la saciedad y ralentizan el vaciamiento gástrico. A diferencia del GLP-1 natural, que se degrada muy rápidamente, la versión sintética tiende a permanecer en el organismo durante más tiempo.
El GLP-1 es una hormona incretina producida en las células L del intestino delgado y liberada al comer. El GLP-1 estimula la liberación de insulina dependiente de la glucosa desde los islotes pancreáticos. Los receptores del GLP-1 se encuentran en todo el sistema gastrointestinal, en los conductos pancreáticos y en la mucosa gástrica, y fuera del sistema gastrointestinal en el riñón, el corazón, los pulmones, la piel, el hipotálamo y las células del sistema inmunológico.
Desde que el primer medicamento GLP-1 RA se hizo disponible en 2005, se han añadido varios medicamentos adicionales a esta clase. Inicialmente fueron desarrollados como tratamientos para la diabetes tipo 2 y han demostrado reducciones significativas en la A1c en personas con diabetes tipo 2, un riesgo mínimo de hipoglucemia y un efecto favorable sobre el peso. Además, dulaglutida, liraglutida y semaglutida (inyectable) han mostrado evidencia de reducción en eventos cardiovasculares importantes. El uso de los GLP-1 RAs puede verse limitado por el alto costo, la necesidad de inyección de la mayoría de los agentes y los efectos adversos gastrointestinales en algunas personas.
Revisión de los agonistas del receptor de GLP-1 disponibles en los Estados Unidos.
TABLA 1. RESUMEN DE LOS AGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLP-1 DISPONIBLES EN LOS ESTADOS UNIDOS
| Generic Name | Brand Name(s) | Formulation | FDA Approval | Highlights | Contraindications |
| semaglutide9 | Wegovy10 | 2.4 mg weekly injection | Approved 6/2021 for weight management in adults and children age 12+. | Approved for weight loss. Approved in teens. | Personal or family history of medullary thyroid cancer or MEN 2A. |
| Ozempic11 | 0.5, 1.0, 2.0 mg weekly injection | Approved 12/2017 to improve blood glucose in adults with Type 2 diabetes and to reduce major CVD events in people with Type 2 and CVD. | Approved for both Type 2 and to reduce major CVD events in Type 2. | ||
| Rybelsus12 | 7.0, 14.0 mg daily tablet | Approved 9/2019 for blood glucose control in adults with Type 2 diabetes. | First oral GLP-1 drug available in the U.S. | ||
| tirzepatide13 | Mounjaro | 2.5, 5, 7.5, 10, 12.5, 15 mg weekly injection | Approved 5/2022 to improve blood glucose control in adults with Type 2 diabetes. | Approved 5/2022 to improve blood glucose control in adults with Type 2 diabetes. | Personal or family history of medullary thyroid cancer or MEN 2A. |
| liraglutide | Victoza®14-16 | 1.2, 1.8 mg daily injection | Approved 1/2010 (original approval) for Type 2 in adults; Additional approval 8/2017 to reduce CVD events in type 2; Approved 6/2019 to treat patients 10+ with Type 2 diabetes. | Approved to treat Type 2 in kids ages 10 and up. Also approved to reduce CVD events in adults with Type 2 diabetes. | Personal or family history of medullary thyroid cancer or MEN 2A. |
| Saxenda®17,18 | 3 mg daily injection | Approved 12/2014 for chronic weight management in adults; Approved 12/2020 for kids age ≥ 12. | Approved for weight loss in kids ages 12-17. | ||
| dulaglutide | Trulicity®19-21 | .75, 1.5, 3.0, 4.5 mg weekly injection | Approved 9/2014 to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes and to reduce risk of CVD events in adults with Type 2; The 11/2022 approval was extended to kids age 10+ for Type 2 diabetes. | Approved for both Type 2 diabetes and to reduce major CVD events in Type 2 diabetes. Approved for use in kids ages 10 and up for Type 2 diabetes. | Personal or family history of medullary thyroid cancer or MEN 2A. |
| exenatide | Byetta® 22,23 | Approved 4/2005 as adjunctive therapy for blood sugar control in patients with Type 2 diabetes who have not achieved control with metformin and/or a sulfonylurea; Approved 11/2009 as standalone treatment for Type 2 diabetes; Approved 10/2011 for use with insulin glargine. | This was the first approval in the class. Can be used with insulin. | Personal or family history of medullary thyroid cancer or MEN 2A. | |
| Bydureon BCise® 24,25 | 2 mg extended release weekly injection | Approved 1/2012 for adults with Type 2 diabetes (injectable suspension); Pre-filled, single-use pen injector approved 3/2014; Approved 4/2018 as add-on therapy for use with basal insulin in adults with Type 2 diabetes and inadequate glycemic control; Approved 7/21 for ages 10+. | First weekly treatment for Type 2 diabetes. Can be used with insulin.Approved for Type 2 diabetes for kids ages 10+ as of 7/2021. | ||
| lixisenatide 26,27 | Adlyxin® | na | Approved 7/2016 for adults with Type 2 diabetes;Discontinued 1/2023. | Discontinued 1/1/23 in U.S. market for business reasons.Soliqua – a formulation that contains insulin glargine and lixisenatide – is still available.28 | na |
Uso para la pérdida de peso.
Aunque los agonistas del receptor GLP-1 (GLP-1 RAs) se desarrollaron inicialmente para tratar la diabetes tipo 2, sus efectos sobre la pérdida de peso están recibiendo más atención actualmente. Todos han mostrado algún efecto sobre el peso, aunque su eficacia varía (ver tabla 2). Hasta ahora, solo la semaglutida (Wegovy) y la liraglutida (Saxenda) tienen la aprobación de la FDA como terapia para la pérdida de peso. Tanto Wegovy como Saxenda están aprobados para adolescentes (mayores de 12 años) y adultos, sin embargo, Wegovy es una inyección semanal, mientras que Saxenda es una inyección diaria. En términos de eficacia, el ensayo clínico aleatorizado STEP 8 comparó el uso de semaglutida 2.4 mg en inyección semanal con liraglutida 3.0 mg en inyección diaria en adultos con sobrepeso y obesidad. Después de 68 semanas, aquellos en el grupo de semaglutida lograron un cambio de peso medio de -15.8% y aquellos en el grupo de liraglutida un cambio de peso medio de -6.4%. Ambos condujeron a la pérdida de peso, pero la semaglutida resultó en una mayor pérdida de peso. Tirzepatida actualmente no está aprobada por la FDA para la pérdida de peso, pero ha recibido la designación de vía rápida de la FDA para acelerar el camino hacia su aprobación. En un ensayo de fase 3 con adultos obesos que recibieron tirzepatida semanalmente durante 72 semanas en dosis de 5-15 mg, el cambio de peso medio fue de -15% en todos los grupos, con el 85% de los participantes reduciendo su peso al menos un 5%. Es importante notar que, dado que todos los medicamentos en esta clase tienen efectos sobre el peso, hay evidencia de que están siendo prescritos fuera de indicación para la pérdida de peso.
TABLA 2. COMPARACIÓN DE LOS AGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLP-1: EFECTO SOBRE EL PESO BASADO EN ESTUDIOS DE FASE III*
| Drug | Effect on Weight Compared to Other GLP-1 RAs |
| dulaglutide (Trulicity) | Intermediate |
| exenatide Twice daily (Byetta) XR (Bydureon BCise) | Low Low |
| liraglutide (Saxenda, Victoza) | High |
| lixisenatide (Adlyxin) # | Low |
| semaglutide Oral (Rybelsus) Injection (Ozempic, Wegovy) | Highest Highest |
¿Qué significa todo esto para la suscripción de seguros?
El sobrepeso y la obesidad son muy comunes en los Estados Unidos, y sus comorbilidades están asociadas con algunas de las causas más comunes de aumento de la morbilidad y la mortalidad. Aunque faltan datos a largo plazo para estos tratamientos, la reducción del sobrepeso y la obesidad teóricamente debería conducir a una mejora en los resultados a largo plazo. Sin embargo, esto es especulativo y se necesita más investigación en la próxima década para estudiar la efectividad de estas terapias a largo plazo. Actualmente, en la suscripción de seguros, es importante entender que el uso de esta clase de medicamentos no necesariamente indica que una persona asegurada sea diabética tipo 2. También es importante tener en cuenta que existe una advertencia sobre el uso de estos medicamentos en individuos con riesgo de cáncer de tiroides medular o MEN 2A. Este es un panorama en constante evolución con muchos ensayos en curso mientras las compañías farmacéuticas buscan indicaciones para la pérdida de peso (ver tirzepatida), por lo que los suscriptores seguirán viendo más de esta clase de medicamentos con cambios adicionales por venir.
