La terapia génica es un nuevo avance médico que, en realidad, ha estado en desarrollo durante varias décadas. El concepto se sugirió por primera vez hace 50 años como una posibilidad para tratamientos dirigidos, pero no fue hasta finales de 2017 que la primera terapia génica, Luxturna, fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA).
A la velocidad a la que se están acelerando las investigaciones y las aprobaciones, es posible que la década de 2020 sea recordada como la época en que el número y el alcance de los tratamientos de terapia génica se expandieron sustancialmente.
A finales de mayo de 2024, hay 14 terapias génicas aprobadas por la FDA para una variedad de condiciones, incluidas la enfermedad de células falciformes, la hemofilia A y B, la distrofia muscular de Duchenne, la beta talasemia y la leucodistrofia metacromática. Nueve de estas aprobaciones se han producido desde agosto de 2022, y actualmente en EE. UU. más de 600 ensayos de terapia génica están reclutando activamente pacientes. Se espera que este ritmo rápido continúe, con al menos tres aprobaciones más previstas para finales de 2024 y docenas más anticipadas para finales de la década.
Ahora que las terapias génicas han existido por más de cinco años, están comenzando a surgir datos sobre durabilidad y eficacia. Luxturna® (voretigene neparvovec), que trata una enfermedad retinal hereditaria que progresa a la ceguera, ha tenido hasta ahora buenas estadísticas de durabilidad. Sin embargo, una sorpresa ha sido Zolgensma® (onasemnogene abeparovec), disponible desde 2019 para tratar la atrofia muscular espinal. Las primeras estadísticas indican que su durabilidad de respuesta no ha sido tan robusta como se esperaba, con muchos pacientes requiriendo apoyo continuo de medicamentos adicionales de alto costo como Spinraza®.
Los tratamientos más nuevos y perspectivas
El 8 de diciembre de 2023, fue un día emocionante en los EE. UU. para las personas con enfermedad de células falciformes, ya que se aprobaron dos nuevas terapias génicas ese día. Una, CasgevyTM (exagagamglogene autotemcel), es la primera terapia génica aprobada por la FDA que utiliza la tecnología CRISPR (edición de genes). Casgevy ya estaba aprobada en el Reino Unido para tratar tanto la enfermedad de células falciformes como la beta talasemia, y a mediados de enero, fue aprobada en los EE. UU. para la beta talasemia. La segunda terapia génica para la enfermedad de células falciformes, LyfgeniaTM (lovotibeglogene autotemcel), utiliza un vector lentiviral, y ya había sido aprobada por la FDA para la beta talasemia desde agosto de 2022 bajo el nombre de marca Zynteglo. Ambos tratamientos están destinados a pacientes de 12 años en adelante.
En los EE. UU., la enfermedad de células falciformes se clasifica como una enfermedad rara, lo que significa que se define por la Ley de Medicamentos Huérfanos como una enfermedad que afecta a menos de 200,000 personas. Tiene una prevalencia muy alta: uno de cada 300 a 500 nacimientos en la comunidad afroamericana y una prevalencia elevada entre los hispanos, con uno de cada 16,000 a 17,000 nacimientos. Actualmente, más de 100,000 personas en los EE. UU. tienen la enfermedad de células falciformes, y hasta ahora, el único tratamiento potencialmente curativo era un costoso trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, para el cual muchos no califican debido a la falta de un donante potencial de células madre.
Elevidys (delandistrogene moxeparovec), que fue aprobado en junio de 2023, es la primera terapia génica desarrollada para la distrofia muscular de Duchenne. Solo está disponible para niños de cuatro y cinco años, por lo que es probable que los planes de salud experimenten reclamaciones rápidamente, ya que los padres buscan urgentemente tratamiento antes de que su hijo cumpla la edad fuera de elegibilidad (RGA ya ha incurrido en parte de una reclamación para un paciente a punto de cumplir 6 años). Sarepta Therapeutics, la compañía que desarrolló y fabrica el tratamiento, presentó recientemente una solicitud5 pidiendo a la FDA que elimine el rango de edad y la restricción ambulatoria. Aunque la compañía anunció a finales de enero resultados positivos de una parte del estudio de Fase 2,6 el resultado de su solicitud aún es incierto, ya que el estudio no cumplió con sus objetivos primarios.
Las personas con hemofilia A y B han sido y siguen siendo una de las clases de pacientes más costosas en los EE. UU. No es raro que un paciente típico incurra en costos de reclamaciones de entre $400,000 a $1.3 millones por año, a veces incluso más si un paciente se lesiona, requiere cirugía mayor o menor, o desarrolla inhibidores que requieren mayores cantidades de medicamentos profilácticos de factor. Las terapias génicas de una sola vez vienen con precios de lista muy altos: $3.5 millones para Hemgenix® (etranacogene dezaparvovec), que trata la Hemofilia B (deficiencia de Factor IX), y $2.9 millones para RoctavianTM (valoctocogene roxaparvovec), que trata la Hemofilia A (deficiencia de Factor VIII).
BioMarin, que fabrica Roctavian, también proporcionará una garantía basada en resultados que reembolsará parcialmente a los pagadores gubernamentales y comerciales si el paciente pierde respuesta a la terapia dentro de los primeros cuatro años. Las garantías tendrán que ser negociadas por los planes de salud y los estados, y la industria está desarrollando formas de rastrear a los pacientes con garantías debido a los cambios de planes de salud y empleadores. Aunque los precios de las terapias génicas para la hemofilia son altos, el alto costo de los tratamientos de factor existentes para la hemofilia podría hacer que estos tratamientos sean una inversión valiosa.
Vyjuvek® (beremagene geperpavec), una terapia génica tópica por primera vez, fue aprobada por la FDA en mayo de 2023 para la epidermólisis bullosa distrófica (DEB). La DEB es una condición en la que el colágeno no se forma normalmente, lo que resulta en la formación de grandes ampollas dolorosas donde la piel y otras células epiteliales no pueden adherirse adecuadamente al cuerpo. Se esperan dos aprobaciones más de terapias para la DEB, prademagene zamikeracel y dabocemagene autoficel, en los próximos meses. Estos tratamientos pueden usarse repetidamente durante varios años, así como simultáneamente entre sí, según el tamaño y la profundidad de las ampollas a tratar.
Cómo pueden ayudar los asesores de beneficios
Los asesores de beneficios están trabajando con sus clientes para determinar qué terapias génicas deben estar cubiertas y hasta qué punto puede estar presente el riesgo financiero de hacerlo para su plan de salud. Si bien las revisiones periódicas y los resúmenes de los documentos del plan son comunes, se recomienda una revisión especial sobre si las terapias génicas están cubiertas y cómo se describen. Al igual que cuando el trasplante era un nuevo camino de tratamiento, hay muchas estrategias de mejora de la calidad y mitigación de riesgos que los asesores de beneficios pueden ofrecer a los empleadores. Estas incluyen Centros de Excelencia/Experiencia, redes y empresas de gestión de atención boutique, y trabajar estrechamente con los empleadores para asegurarse de que tengan un seguro de stop loss adecuadamente amplio y correspondiente.
Mirando hacia adelante
Debido a que las terapias génicas son muy nuevas, su durabilidad a largo plazo, eficacia y posibles complicaciones aún se desconocen, y pueden pasar años antes de que se conozca la calidad de la mejora de la salud del paciente.
Es probable que los pacientes con anemia falciforme, beta talasemia y hemofilia se acerquen a las nuevas terapias génicas con más cautela, lo que significa que la utilización inicial podría ser baja. Para las personas con anemia falciforme, la hesitación puede deberse a la desconfianza histórica en el establecimiento médico, el tiempo y el rigor de la administración de la terapia génica, el riesgo de infertilidad del tratamiento (que está presente tanto para la terapia génica como para el trasplante de médula ósea) y los costos previos al tratamiento.
Para los pacientes con hemofilia, la baja utilización inicial puede deberse al acceso actual de los pacientes al factor profiláctico, que ya ha demostrado ser un tratamiento eficaz. Estos pacientes pueden esperar otras opciones, incluidos nuevos productos de factor mejorados, nuevas terapias génicas y terapias CRISPR. Hay mucha más urgencia para los pacientes con DEB, distrofia muscular de Duchenne, atrofia muscular espinal y adrenoleucodistrofia cerebral (CALD).
RGA está monitoreando de cerca varios ensayos clínicos de terapia génica, incluidos tratamientos para condiciones raras como la deficiencia de AADC, deficiencia de adhesión de leucocitos tipo 1, anemia de Fanconi, leucodistrofia metacromática, mucopolisacaridosis, fibrosis quística, enfermedad de Pompe, enfermedad de Gaucher, angioedema hereditario, retinitis pigmentosa, retinosquisis ligada al cromosoma X y neuropatía óptica hereditaria de Leber.
En el futuro, las terapias génicas podrían desarrollarse para condiciones menos raras, como la pérdida auditiva congénita, la degeneración macular, la neuropatía diabética, las enfermedades cardíacas, la osteoartritis, el cáncer, la enfermedad de Parkinson y la isquemia miocárdica.
RGA también está monitoreando cómo la tecnología de ARN podría influir en el uso de futuras terapias génicas. Dado que el ARN es temporal y transcribe el ADN, su enfoque está en la causa subyacente de una condición. Como resultado, podría proporcionar ventajas de mejora de la salud y la vida similares a las de la terapia génica. Dicho esto, el uso del ARN tiene beneficios sobre las terapias génicas de una sola vez, como la capacidad de cambiar los tratamientos con el tiempo si surge algo mejor, o de ralentizar o detener el uso si surge una preocupación de seguridad. El ARN también ofrece beneficios financieros al fabricante al tener un flujo de ingresos a largo plazo para su uso.
Aunque algunas terapias génicas pueden no ser curas definitivas, tienen un gran potencial para mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias, e incluso quizás extender la vida de los pacientes. La FDA está entusiasmada con su capacidad para beneficiar a los pacientes y a la industria farmacéutica con aprobaciones más rápidas de terapias génicas.
La principal preocupación sobre el acceso de los pacientes a la terapia génica ahora es financiera. Wall Street no es optimista sobre la mayoría de las empresas que desarrollan estas tecnologías, y las perspectivas financieras para la industria biotecnológica en general siguen siendo negativas. Muchas empresas en el campo de la terapia génica tienen valores de acciones históricamente bajos, y los despidos en estas y otras firmas biotecnológicas han sido bastante altos. Muchas de las empresas más pequeñas que desarrollan estas terapias necesitan que un fabricante farmacéutico bien capitalizado compre la empresa o la terapia para que el tratamiento logre una comercialización exitosa, pero la actividad de adquisición de este tipo ha sido históricamente baja.
Los precios de las terapias génicas son altos y se espera que aumenten aún más. Se espera que el techo de los $4 millones probablemente se rompa en 2024. Estos precios elevados serán un desafío para los gobiernos estatales y federales, así como para los planes de salud comerciales.
Si los pacientes dudan en utilizar el conjunto actual de tratamientos de terapia génica o los planes de seguros dudan en cubrirlos, el acceso a estos y futuros tratamientos de terapia génica podría estar en riesgo. De hecho, ciertos ensayos clínicos se abandonaron el año pasado por motivos financieros.
Algunas reflexiones finales
Desde que se aprobó la primera terapia génica hace siete años, esta clase de tratamiento ha demostrado claramente su potencial para ser un cambio positivo para muchas enfermedades, tanto raras como no raras. La ciencia, sin embargo, aún se encuentra en fases tempranas, con mucha más investigación y desarrollo necesarios para explorar beneficios y riesgos. Cada terapia génica tiene su propio perfil de efectividad, durabilidad y seguridad. Hasta ahora, las aseguradoras de stop-loss y los reaseguradores han intervenido en gran medida para asegurar la cobertura de las terapias génicas, así como para ayudar a los pagadores a comprender el valor que estos tratamientos pueden ofrecer. Es importante, sin embargo, que todos los riesgos sean claros. Monitorear los resultados de cada tratamiento en esta categoría emergente de cobertura es importante para cada plan de salud.
