Tan grave como un ataque al corazón: evaluación de las reclamaciones de enfermedad crítica por infarto de miocardio

Un ataque al corazón se produce cuando la propia sangre del corazón no llega a los músculos encargados de bombear la sangre por todo el cuerpo, privando a estos músculos de oxígeno.

Aunque las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo, cada vez hay más hombres y mujeres que sobreviven a un infarto. Como consecuencia, los asesores de reclamaciones de seguros pueden esperar ver más solicitudes de prestaciones en vida por ataques al corazón. Otro posible factor es el aumento de ataques al corazón entre los menores de 40 años debido a un estilo de vida inadecuado, la falta de ejercicio, las dietas poco saludables, el tabaquismo y el abuso de sustancias.

Tras un ataque al corazón, un asegurado puede reclamar diversos tipos de prestaciones, como fallecimiento, invalidez y reembolso médico, pero la reclamación más común por infarto al corazón  es por enfermedad crítica (EC). Entender exactamente qué ocurre cuando un asegurado ha sufrido un infarto es crucial para los asesores que gestionan reclamaciones de EC.

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¿Qué ocurre durante un ataque al corazón?

El pago de las prestaciones de EC no depende del diagnóstico de ataque al corazón, sino del cumplimiento de una definición específica de “ataque al corazón”, que suele depender de la magnitud del infarto sufrido y del daño miocárdico resultante. Las definiciones de EC de un ataque al corazón suelen requerir una presentación específica, síntomas identificables y pruebas de gravedad medidas durante las investigaciones cardiacas, que pueden estar explícitamente definidas.

Al evaluar una reclamación de EC de este tipo, es importante estar familiarizado con la serie típica de eventos que ocurren durante un ataque cardíaco. Esta información puede ayudar a determinar exactamente qué evidencia clínica estará disponible y ayudar al evaluador a dirigir adecuadamente las consultas sobre reclamaciones.

Las diez fases de un ataque al corazón

Nota: Estos pasos se ofrecen a modo de ejemplo. No todos los infartos de miocardio seguirán esta presentación exacta. La infografía siguiente muestra un resumen de la presentación y el tratamiento típicos de un ataque al corazón.

Las fases con más detalle:

Un ataque al corazón se produce cuando se restringe o bloquea el flujo de sangre rica en oxígeno al músculo cardíaco. El músculo cardíaco no recibe suficiente oxígeno y empieza a morir. Aunque la causa más común es la enfermedad arterial coronaria, muchos factores diferentes pueden contribuir a un ataque al corazón como traumatismos en los vasos sanguíneos, hipoxia o incluso consumo de drogas.

1. Una persona que sufre un ataque al corazón suele referir dolor torácico y también puede experimentar dificultad para respirar, fatiga, mareos, náuseas, sudoración y dolor irradiado desde el brazo y/o la mandíbula.
   
2. Si se llama a una ambulancia, los paramédicos suelen evaluar los signos vitales, la tensión arterial, la saturación de oxígeno, la frecuencia cardiaca y la glucemia.  Si la saturación de oxígeno es <94%, se recomienda oxigenoterapia.
   
3. A continuación se realiza un electrocardiograma (ECG) para evaluar el corazón. Se alivia el dolor y se administra una aspirina. Este medicamento es un potente antiagregante plaquetario que reduce la mortalidad hasta en un 20%.
   
4. Al llegar al servicio de urgencias del hospital, se realiza un examen físico, se administran líquidos por vía intravenosa (VI), se miden biomarcadores cardíacos (normalmente troponinas) y se realiza un segundo ECG. Estas pruebas ayudan al equipo tratante a diagnosticar un ataque al corazón.
   
5. Un ataque al corazón se clasifica como IAMCEST (infarto de miocardio con elevación del segmento ST), en el que un segmento del ECG está elevado en comparación a lo normal,  o un infarto en el que el segmento ST no está elevado (IAMSEST). Sin embargo, no todas estas presentaciones terminan con un diagnóstico de ataque al corazón. El dolor torácico es un síntoma inespecífico y puede ser consecuencia de muchas otras afecciones (por ejemplo, angina de pecho, reflujo, infección, etc.).
   
6. Generalmente el siguiente paso es el cateterismo cardíaco, que consiste en introducir un tubo delgado y hueco en el corazón a través de un vaso sanguíneo de la ingle, el brazo o el cuello. A continuación puede realizarse un angiograma para determinar si los vasos sanguíneos que van y vienen del corazón están contraídos u obstruidos. Se utiliza un tinte para mostrar al cardiólogo tratante exactamente dónde están contraídas las arterias y en qué grado.
   
7. Una vez que las pruebas han determinado que se trata de un ataque al corazón, el objetivo principal del equipo que lo trata es iniciar un tratamiento de reperfusión (utilizado para restablecer el flujo sanguíneo) para limitar el tamaño del infarto y el daño al músculo cardiaco y prevenir cualquier complicación potencialmente mortal. Cuando se diagnostica un IAMCEST, en el que la arteria o arterias están completamente ocluidas, la reperfusión quirúrgica suele iniciarse con rapidez -idealmente en los 90 minutos siguientes a la presentación- y es probable que implique una intervención coronaria percutánea (ICP) o una angioplastia/stent. En casos más extremos puede ser necesario un bypass coronario para tratar las obstrucciones arteriales. En los casos de IAMSEST en los que el flujo sanguíneo remanente es limitado, el tratamiento depende de múltiples factores, como las comorbilidades subyacentes y el grado de estenosis. Además, el tratamiento puede comenzar con terapia de anticoagulantes.
   
8. Normalmente las pruebas de biomarcadores cardiacos se repiten varias veces tras el ingreso hospitalario y los resultados de estas pruebas pueden apoyar la evaluación de la reclamación al seguro. Se espera que los niveles de troponina aumenten entre tres y 12 horas después del inicio del dolor torácico, alcancen su máximo a las 24-48 horas y vuelvan a su valor basal en los siguientes cinco a 14 días. Es importante señalar que los niveles de troponina pueden no ser detectables hasta seis horas después del inicio del infarto, por lo que es posible que no se detecten anomalías en la lectura inicial realizada al ingreso.
   
9. Si los hallazgos del ECG y la presentación clínica son significativos, el paciente puede ser llevado directamente a cateterismo/cirugía cardíaca antes de disponer de las troponinas. Sin embargo, lo normal es que las pruebas se realicen antes.
   
10. Después de la revascularización, una persona que ha sufrido un ataque cardíaco normalmente permanece hospitalizada entre dos y siete días, y en promedio cinco días. La práctica estándar después del alta es derivar al paciente a un programa ambulatorio de rehabilitación cardíaca para apoyar la recuperación, reforzar los cambios positivos en el estilo de vida y ayudar a prevenir otro ataque al corazón. La finalización con éxito del programa de rehabilitación cardiaca post-infarto reduce la mortalidad cardiovascular hasta en un 26% y reduce los ingresos hospitalarios posteriores hasta en un 18%.

Consideraciones sobre reclamaciones por ataques cardíacos

• No todos los ataques cardíacos aparecen en el primer ECG. Si se ha realizado un ECG sólo al llegar inicialmente a urgencias o mientras estaba en tránsito en la ambulancia y el resultado no proporciona evidencia clara de un infarto, no se debe descartar la posibilidad de un ataque cardíaco. Un ECG realizado pocas horas después del inicio de los síntomas de un ataque cardíaco puede arrojar una lectura normal y no demostrar evidencia de infarto. Por lo tanto, es de igual importancia comprender las lecturas de ECG proporcionadas y el período de tiempo específico dentro del cual se realizaron los ECG.
  
• De manera similar, cuando se confía en las pruebas de biomarcadores cardíacos, es esencial considerar cuándo, durante la presentación del paciente, se realizaron las pruebas y si la aseguradora tiene acceso adecuado a los resultados de todas las pruebas de biomarcadores realizadas durante el período de admisión. Es posible que los análisis de sangre cardíacos muy tempranos o muy tardíos no demuestren evidencia suficiente para los propósitos de la aseguradora. Los niveles de troponina suelen alcanzar su punto máximo entre 24 y 48 horas después de la aparición inicial de los síntomas de un ataque cardíaco.
  
• Por lo general, tan pronto como se identifica una obstrucción, se lleva al paciente rápidamente a una intervención coronaria percutánea (ICP)/angioplastia para restaurar el flujo sanguíneo al corazón. Es importante que los evaluadores de reclamaciones comprendan cuándo se produce este procedimiento. Si ocurre antes de cuando se esperaba que los biomarcadores cardíacos alcanzaran su punto máximo, es posible que no sea posible demostrar un aumento y una disminución o una elevación de la troponina a un nivel específico, que a menudo es requerido por las definiciones de las políticas sobre ataques cardíacos. En este escenario, el informe de angiografía relevante se puede discutir con un director médico para determinar cómo habrían reaccionado las troponinas, según el grado de obstrucción/estenosis en las arterias.

El programa de capacitación en reclamaciones PATHFINDER de RGA incluye un curso dedicado a los ataques al corazón. La capacitación proporciona información contextual detallada sobre el ataque cardíaco desde una perspectiva médica, acompañada de seis módulos individuales que cubren la gestión de reclamaciones por ataque cardíaco en términos de discapacidad, EC y salud. Los evaluadores también tienen la oportunidad de aplicar lo que han aprendido a estudios de casos interactivos de la vida real.

Los clientes de RGA pueden acceder a PATHFINDER a través del Manual Global de Reclamaciones de RGA. Los alumnos pueden realizar un seguimiento y reconocer el éxito a lo largo del programa mientras acumulan puntos de desarrollo profesional continuo. Mire un breve vídeo para obtener más información.