Con los casos emergentes apareciendo recientemente en los titulares, es importante proseguir los esfuerzos de erradicación y, aunque puede que no sea lo primero en la mente de las aseguradoras, abordar algunas de las cuestiones más destacadas que revisten interés y actualidad.
Acerca de la polio
La poliomielitis, más conocida como “polio”, es una enfermedad aguda altamente infecciosa causada por el poliovirus que puede propagarse de persona a persona, causar parálisis de por vida y también provocar la muerte. El virus es un enterovirus neurotrópico de ARN monocatenario. Neurotrópico significa que el virus tiene afinidad por el tejido nervioso – el virus invade el sistema nervioso central (SNC) dirigiéndose a las neuronas motoras de la médula espinal y el tronco encefálico.
El virus se transmite por vía fecal-oral u oral-oral, entrando por la nasofaringe o el tracto gastrointestinal. El virus se replica en la faringe y el intestino entre una y tres semanas (el periodo de incubación) y se propaga a los nervios a través del torrente sanguíneo o directamente a través del axón del nervio hasta el SNC. Tras alcanzar el SNC, la replicación vírica en las motoneuronas espinales provoca la muerte celular y la consiguiente parálisis de las fibras musculares irrigadas por la motoneurona afectada. Un caso de poliomielitis puede infectar hasta a cinco contactos no inmunes, con tasas de seroconversión de casi el 100% entre los contactos familiares susceptibles de los niños y de más del 90% entre los contactos familiares susceptibles de los adultos. Los casos son más infecciosos inmediatamente antes y una o dos semanas después de la aparición de la enfermedad paralítica.
Aunque el 95% de las infecciones no producen síntomas o se caracterizan por síntomas leves y autolimitados similares a los de la gripe, pueden producirse manifestaciones más graves, como meningitis aséptica o parálisis. La proporción entre infecciones asintomáticas y paralíticas puede llegar a ser de 1000 a 1 en niños y de 75 a 1 en adultos.
La enfermedad afecta principalmente a niños menores de cinco años, pero las personas no vacunadas de cualquier edad pueden contraer la enfermedad y la infección paralítica, siendo la muerte más frecuente en adultos que en niños. Entre los adultos, las mujeres embarazadas son las más afectadas por la poliomielitis paralítica. Las personas no vacunadas que viven en zonas donde los niveles de inmunidad son bajos son especialmente vulnerables.
Una de cada 200 infecciones, menos del 1% de todas las infecciones, provoca parálisis irreversible. Entre los paralíticos, el 5-10% mueren cuando están afectados los músculos respiratorios. La enfermedad paralítica suele clasificarse en espinal (la más común), bulbar (tronco encefálico) y bulboespinal (combinada). La poliomielitis espinal afecta principalmente a las extremidades inferiores. Dos tercios de los pacientes no recuperan la fuerza completa y la probabilidad de déficit residual corresponde a la gravedad de la debilidad aguda. La poliomielitis bulbar cursa con trastornos vasomotores que incluyen insuficiencia respiratoria.
Como la poliomielitis no tiene cura, la vacunación es la piedra angular de la protección. El tratamiento es sintomático y de apoyo. Puede ser necesaria la cirugía para cualquier deformidad o disfunción de las extremidades relacionada con la parálisis. El pronóstico es variable y gradual, durando más de un año en ocasiones, y depende de la gravedad de la enfermedad.
El síndrome pospoliomielítico (SPP) es otro resultado clínico preocupante. Esta afección neurológica provoca una discapacidad neuromuscular progresiva en personas que han padecido poliomielitis, normalmente décadas después de contraer la enfermedad. Tras años de estabilidad, pueden producirse manifestaciones variables, como un aumento de la debilidad muscular, atrofia muscular focal o generalizada (relacionada o no con los músculos previamente afectados), fatiga, dolor y dificultades de movilidad. La rehabilitación puede prevenir un mayor deterioro. Aunque rara vez pone en peligro la vida, el SPP también puede provocar neumonía por aspiración. Se desconoce la causa del deterioro neurológico progresivo del SPP. No se debe a la reactivación del virus y no es contagiosa. Las estimaciones de la incidencia y prevalencia del SPP varían mucho según los criterios utilizados para establecer el diagnóstico, pero la frecuencia es de aproximadamente un tercio de los supervivientes de polio. El SPP tiene un impacto significativo en la calidad de vida.
La poliomielitis puede estar causada por una infección por poliovirus de origen natural (salvaje) o por la vacunación antipoliomielítica oral (OPV).
Por virus salvaje se entiende el poliovirus de origen natural. De los tres serotipos de poliovirus de tipo salvaje (serotipos 1, 2 y 3), solo uno -el poliovirus de tipo salvaje 1 (WPV1), el más virulento- sigue circulando desde octubre de 2021. El tipo 2 se declaró erradicado en septiembre de 2015, y el tipo 3 en octubre de 2019. Los tres serotipos causan enfermedades de la neurona motora, aunque la mayoría (85%) de las enfermedades paralíticas en la era anterior a la vacunación fueron causadas por WPV1. Cuando la poliomielitis es endémica, significa que la enfermedad paralítica está causada por poliovirus de tipo salvaje de origen natural.
La Polio también puede ser causada por el virus vivo atenuado OPV, que conserva el potencial de volver a una forma virulenta que puede causar enfermedad paralítica, llamada poliomielitis paralítica asociada a la vacuna (VAPP). La VAPP es un evento poco frecuente, que se produce en aproximadamente una persona por cada 2,5 millones de dosis, y es más común en individuos inmunodeficientes. En los países en desarrollo, aproximadamente un tercio de los casos de VAPP se transmiten a un contacto de un lactante vacunado con una vacuna viva atenuada.
Otra forma de poliomielitis oral relacionada con la vacuna es la poliomielitis derivada de la vacuna (VDPV). Las OPV actúan induciendo inmunidad en el intestino. Por lo tanto, los receptores de las OPV excretan el virus en sus heces, lo que se convierte en el mecanismo de transmisión. A pesar de que las OPV son seguras y eficaces, los poliovirus orales circulantes derivados de la vacuna (VDPV) surgen cuando se utiliza la OPV en regiones con bajas tasas de inmunización, es decir, cuando no hay suficientes personas vacunadas contra la poliomielitis y la cepa debilitada del poliovirus de la OPV se propaga entre las poblaciones insuficientemente inmunizadas.
Brote del 2022
En julio de 2022, se notificó un caso de poliomielitis causada por poliovirus derivado de vacunas de tipo 2 (VDPV2) en una persona no vacunada del condado de Rockland, Nueva York, que presentaba debilidad flácida aguda en las extremidades inferiores. El paciente no había viajado al extranjero, lo que sugiere una transmisión dentro del país a partir de una persona que recibió una OPV de tipo 2 en el extranjero. Se detectó VDPV2 en las heces del paciente y también se identificó en muestras de aguas residuales, lo que refleja una transmisión comunitaria. Las personas no vacunadas corren el riesgo de contraer poliomielitis paralítica si se exponen al poliovirus salvaje o al derivado de la vacuna, de ahí el consejo de mantenerse al día en la vacunación recomendada contra el poliovirus.
También se han detectado casos similares de VDPV de tipo 2 en muestras de aguas residuales en Jerusalén (Israel) y el Reino Unido en 2022. La OPV no se utiliza en los calendarios de vacunación sistemática de EE.UU. ni del Reino Unido.
Historia y programas de vacunación.
Las epidemias de poliomielitis no se produjeron hasta finales del siglo XIX, pero las pruebas sugieren que la enfermedad se remonta al antiguo Egipto, quizás de forma más esporádica. Paradójicamente, sólo los países industrializados con mejoras en la higiene experimentaron epidemias, lo que lleva a especular que en épocas menos higiénicas, la infección era más común a edades tempranas con el consiguiente desarrollo de inmunidad, reduciendo la probabilidad de parálisis permanente como resultado. Al mejorar la higiene, los jóvenes estaban menos expuestos, lo que permitió el estallido de epidemias.
Las primeras epidemias se iniciaron en Escandinavia y EE.UU. A medida que se fueron adquiriendo más conocimientos sobre el virus, incluida su transmisión, su presentación, el espectro de la enfermedad que causaba y el desarrollo de la inmunidad, se hizo evidente que se desarrollaba una inmunidad más eficaz a partir de infecciones asintomáticas previas que mediante la recuperación de la enfermedad manifiesta. El miedo a la polio se apoderó de las comunidades: la prensa informaba ampliamente de los brotes, a menudo con imágenes de víctimas de la poliomielitis encerradas en ventiladores de presión negativa. El anuncio de una vacuna eficaz en 1955 fue aclamado como un gran triunfo médico.
En la actualidad, existen dos tipos de vacunas antipoliomielíticas:
- una vacuna inyectada de poliovirus inactivo (muerto) (IPV) – Salk
- una vacuna antipoliomielítica oral viva atenuada (OPV) – Sabin
Ambas vacunas son eficaces, seguras y se utilizan en diferentes combinaciones en todo el mundo. La elección depende de las circunstancias epidemiológicas y programáticas específicas de cada país para garantizar una protección óptima de la población. Los viajeros a zonas epidémicas o endémicas deben asegurarse de que están completamente inmunizados.
La VPI es la vacuna preferida para los países desarrollados porque no causa poliomielitis paralítica asociada a la vacuna (VAPP) y puede combinarse con otras vacunas infantiles sistemáticas. La OPV es la vacuna preferida para los países en desarrollo debido a su menor coste, facilidad de administración y transmisión del virus vacunal a contactos no inmunizados.
Los enormes esfuerzos de vacunación han permitido controlar la poliomielitis y prácticamente eliminarla como amenaza para la salud pública en muchos países industrializados. Los países en desarrollo tardaron más en reconocer la poliomielitis como un problema sanitario importante. La escasez de recursos, las dificultades de almacenamiento de las vacunas, los problemas de distribución, el menor acceso a la vacunación y las deficiencias en el funcionamiento de los programas de vacunación debidas a la pobreza, los conflictos y tanto el recelo como la resistencia de los dirigentes locales, han obstaculizado los esfuerzos de erradicación. Esto sigue siendo un reto en la actualidad. Además, la aparición del cVDPV hizo imposible la eliminación completa de la enfermedad.
La polio estaba presente en 125 países cuando Rotary International lanzó un esfuerzo global para inmunizar a los niños del mundo contra la polio. En 1988, se estableció la Iniciativa Mundial para la Erradicación de la Poliomielitis (GPEI) con el objetivo de erradicar la poliomielitis en todo el mundo para el año 2000. Se han realizado enormes progresos: la incidencia mundial de casos de poliomielitis ha disminuido en un 99%, y la poliomielitis de tipo salvaje sólo es endémica en dos países, Pakistán y Afganistán. Si no se consigue erradicar la poliomielitis de estos últimos reductos en un plazo de 10 años, podrían producirse hasta 200.000 nuevos casos al año en todo el mundo. Más de 20 países, la mayoría en África subsahariana y Asia meridional, han experimentado la reintroducción de la poliomielitis desde zonas endémicas debido a la baja inmunidad de la población, pero la reintroducción podría producirse en cualquier lugar.
Los objetivos a largo plazo de la GPEI son interrumpir la transmisión de todos los virus de tipo salvaje y cVDPV, eliminar gradualmente el uso de la OPV -dado el riesgo de VAPP y de nuevos brotes de cVDPV- e integrar la IPV en los calendarios rutinarios de inmunización infantil en todo el mundo. Por encima de todo, estos esfuerzos pretenden eliminar la posibilidad de parálisis permanente y la muerte asociadas a la poliomielitis. Además, los modelos económicos estiman que la erradicación ahorraría a los países (en su mayoría de bajos ingresos) al menos entre $40,000.00 y $50,000.00 millones de dólares.
Vigilancia y erradicación.
La vigilancia continua es un componente crucial de la erradicación. Tras la infección, el virus sigue excretándose en la saliva durante dos semanas y en las heces durante dos o tres semanas, pero puede continuar durante más de seis semanas, especialmente en personas inmunodeprimidas.
La vigilancia adopta dos formas:
- Informes activos e investigación de la poliomielitis en todos los casos de parálisis flácida aguda (PFA) en niños y adolescentes jóvenes mediante pruebas de cultivo celular de muestras de heces.
- Vigilancia ambiental de los poliovirus circulantes de tipo salvaje y derivados de vacunas mediante muestreos periódicos de aguas residuales/aguas fecales en zonas de alto riesgo.
A medida que se detectan menos casos de poliomielitis mediante la vigilancia clínica de la PFA, las actividades de vigilancia ambiental deben ampliarse en las zonas de alto riesgo y especialmente, en los lugares de difícil acceso.
Otros pasos hacia la erradicación de la poliomielitis incluyen:
- Reforzar los programas de vacunación rutinarios y específicos y los esfuerzos de inmunización.
- Involucrar a los gobiernos y a la sociedad para que se comprometan a llegar a todos los niños no vacunados, especialmente los que viven en regiones inseguras o remotas, o en poblaciones móviles.
- Reconocer el extraordinario compromiso del personal de salud pública que participa en la lucha mundial para erradicar la poliomielitis.
- Apoyar las iniciativas de salud pública.
- Garantizar recursos financieros suficientes para llevar a término los esfuerzos de erradicación.
Consideraciones para las aseguradoras.
En general, el riesgo de mortalidad de todos los casos de poliomielitis es extremadamente bajo. La tasa de letalidad de la poliomielitis paralítica suele ser del 2-5% entre los niños y del 15-30% entre los adolescentes y adultos, aumentando hasta el 25-75% con afectación bulbar. Las manifestaciones graves de la enfermedad, como la meningitis aséptica, la parálisis o las complicaciones que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y asistencia respiratoria, podrían afectar a determinadas líneas de productos de prestaciones en vida. La poliomielitis está específicamente cubierta por las pólizas de enfermedad crítica (IC) en algunas jurisdicciones, ya sea en definiciones designadas de IC o como parte de cláusulas adicionales de enfermedades infecciosas. Aunque las tendencias de incidencia se han reducido significativamente gracias a los enormes esfuerzos mundiales de vacunación, el riesgo de poliomielitis persiste hasta que se erradique, un objetivo que parece estar muy cerca.
