Puntos clave
- Con el tiempo, los casos de reclamaciones por discapacidad se han vuelto más complejos y ahora suelen requerir más tiempo para llegar a la decisión correcta.
- Debido a esto, las métricas tradicionales que medían la cantidad de teclazos o el volumen de casos resueltos son hoy menos indicativas del desempeño real de un suscriptor de reclamaciones o de un departamento de reclamaciones.
- Los departamentos de reclamaciones reestructurados alrededor de la especialización de los examinadores, con controles de calidad integrados, están utilizando cada vez más métricas modernas que se enfocan en la calidad de la decisión en lugar de la cantidad.
En una tarde nevada, dos conductores resultaron heridos en accidentes automovilísticos separados. Los diferentes caminos que toman sus reclamaciones por discapacidad resaltan el desafío que enfrentan los ejecutivos de seguros: ¿Qué métricas miden mejor el éxito en reclamaciones por discapacidad hoy en día?
A simple vista, las reclamaciones por discapacidad de ambos conductores parecen casi idénticas. Ambos resultan heridos, ambos no pueden trabajar y ambos buscan apoyo de su aseguradora. Pero a medida que sus casos se desarrollan, las diferencias se vuelven evidentes.
El primer reclamante sufre una fractura en la muñeca. Una radiografía confirma la lesión, y el plan de tratamiento es sencillo: un yeso y seis semanas de recuperación. El examinador de reclamaciones revisa los registros, verifica la elegibilidad y aprueba los beneficios por discapacidad a corto plazo. El reclamante vuelve al trabajo como se esperaba, y la reclamación se cierra rápidamente. Durante la semana en que este caso llegó a su escritorio, el examinador aprobó otros 20 casos similares y sencillos.
El segundo reclamante también sufre una fractura en la muñeca. Desarrolla dolor crónico que le impide entrenar los entrenamientos de invierno del equipo de béisbol de su hijo. Se ve obligado a abandonar su liga de pickleball, y su sueño se ve frecuentemente interrumpido por el dolor. La depresión aparece. El examinador de reclamaciones revisa cientos de páginas de datos médicos de múltiples especialistas —ortopedia, manejo del dolor y salud mental—. Los registros son extensos y a veces contradictorios. El examinador debe coordinarse con expertos clínicos y vocacionales, evaluando si el reclamante puede desempeñar cualquier ocupación. Se realizan exámenes médicos independientes y consultas legales. Durante la semana en que este caso llega a su escritorio, el examinador trabaja en pocos casos más. Finalmente, la reclamación se cierra sin apelaciones ni demandas y, lo más importante para el reclamante, puede entrenar al equipo de béisbol de su hijo ese verano.
Ambos examinadores han brindado un servicio valioso para sus compañías. Pero, ¿cuál de los dos fue más valioso para la aseguradora?
La respuesta varía entre los ejecutivos de seguros. Algunos darían mayor peso al volumen de casos cerrados por el primer examinador. Otros dirían que el manejo exitoso de un caso complejo por parte del segundo examinador aporta un valor comercial casi incalculable.El tema de cómo medir el éxito en las reclamaciones por discapacidad moderna fue uno de varios tratados durante una mesa redonda en la Conferencia Anual de Educación 2025 de la International Claims Association (ICA). El objetivo de esta mesa redonda, en la que participaron los autores de este artículo, fue ayudar a que la industria se acerque a un modelo de mejores prácticas. Este artículo examina algunas de esas mejores prácticas.
Exponiendo un modelo obsoleto
La pandemia de COVID-19 puso en evidencia un tema crítico en la gestión de reclamaciones por discapacidad: ¿Cómo se define realmente el éxito?
El índice de regreso al trabajo, que durante mucho tiempo había sido el estándar de oro para los departamentos de reclamaciones por discapacidad, estaba demostrando ser insuficiente. Lograr que alguien regresara al trabajo no necesariamente reflejaba una decisión de calidad —y, en ocasiones, ni siquiera resultaba sostenible.
Con los examinadores trabajando de repente desde casa y sin supervisión directa, algunas compañías recurrieron a monitores de teclas para evaluar la productividad. Esto resultó insuficiente. Dado que las reclamaciones por discapacidad implican gran cantidad de análisis e investigación, la cantidad de teclazos no reflejaba con precisión el trabajo realizado.
Medir la productividad por volumen tampoco funcionaba. El simple número de decisiones tomadas no reflejaba la creciente complejidad de las reclamaciones por discapacidad, que hoy incluyen más información de más fuentes que nunca.
En resumen, las formas tradicionales de medir el éxito eran insuficientes. Las reclamaciones se habían vuelto más complejas, con problemas de salud mental y cuestiones médicas múltiples que requieren manejo especializado. El aumento del trabajo remoto y la adopción de nueva tecnología hicieron aún más evidente estas limitaciones.
Surge un enfoque más moderno
Los departamentos de reclamaciones más visionarios están dando cada vez más importancia a un conjunto de métricas más sofisticadas, enfocadas en los resultados, la calidad y la mejora continua.
Cada vez más departamentos están segmentando a sus examinadores para manejar tareas específicas, como cálculos financieros, decisiones sobre cambios en la definición y la gestión del bloque de reclamaciones por discapacidad permanente. Esta especialización genera eficiencia y conocimiento especializado sin aumentar los costos. Más allá de eso, las verdaderas ganancias se reflejan en decisiones de mayor calidad basadas en un conocimiento más profundo.
La calidad, y no la cantidad, se está convirtiendo en la métrica moderna del éxito. Los departamentos están incorporando aseguramiento de calidad en sus flujos de trabajo, con auditores que comprenden las particularidades de la evaluación de reclamaciones por discapacidad.
En este modelo, la expectativa de un cierto número de decisiones por semana o mes se reemplaza por la expectativa de decisiones significativas que puedan justificarse.
Cada vez más, los departamentos de reclamaciones por discapacidad están incorporando la ciencia del comportamiento en sus procesos y empoderando a sus equipos para colaborar con los reclamantes y entender sus motivaciones y obstáculos. La verdadera medida no es responder a la pregunta “¿Todavía estás discapacitado?”, sino la más relevante: “¿Qué hacías antes de que ocurriera esta reclamación que quieres volver a hacer?”Construir este tipo de vínculo requiere tiempo, pero, como ha demostrado la investigación de RGA, es tiempo bien invertido para abordar la cuestión del regreso al trabajo de manera más eficiente y efectiva.
Conclusión: Las nuevas métricas
Al buscar modernizar las métricas de reclamaciones por discapacidad, considera las siguientes opciones:
- Caseloads ajustados por complejidad – Haz seguimiento de la carga de casos según el tipo de reclamación y su complejidad, no solo por el número total de casos.
- Eficiencia por segmentación – Mide los resultados según el desempeño de equipos especializados, como los de cálculos financieros, cambios en la definición y reclamaciones por discapacidad permanente.
- Calidad de decisión – Realiza auditorías para evaluar precisión, adecuación y resultados para el reclamante, no solo rapidez o volumen.
- Compromiso del reclamante – Usa herramientas de ciencia del comportamiento para evaluar motivación y avance hacia metas personalizadas.
- Resultados del regreso al trabajo – Haz seguimiento no solo de los índices de regreso al trabajo, sino también de la sostenibilidad de los resultados y los siguientes pasos, ya sea volver al trabajo o avanzar de la lesión a la rehabilitación.
- Aseguramiento de calidad continuo – Monitorea hallazgos de auditoría para detectar tendencias y úsalos para impulsar mejoras constantes.
Un examinador de reclamaciones puede construir una carrera exitosa procesando eficientemente 100 casos sencillos. Pero el mayor valor se encuentra en gestionar con experiencia los casos complejos, que requieren un análisis profundo y empatía. El éxito no se trata solo de la cantidad de casos; se trata de marcar la diferencia donde más importa, tanto para la compañía como para el asegurado.
Para fomentar este entorno, los ejecutivos de seguros deberían considerar actualizar las métricas de éxito para sus examinadores y departamentos. El método más efectivo es trabajar con un tercero neutral, que pueda revisar las métricas y procesos existentes antes de recomendar nuevas métricas que reflejen con mayor precisión la verdadera historia de éxito del departamento.
