Introducción
De acuerdo con la SAGES (Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscopistas), la Cirugía Robótica se define como “el procedimiento quirúrgico realizado con tecnología que facilita la interacción entre el cirujano y el paciente”. El objetivo del robot quirúrgico es corregir las deficiencias humanas y potenciar sus habilidades. La capacidad de repetir tareas con precisión y reproducibilidad ha sido la base de su éxito.
La cirugía robótica está considerada como el futuro de la cirugía debido a los importantes avances que ha experimentado y al gran impacto causado durante las últimas décadas. Su desarrollo ha sido rápido, y ha demostrado poseer numerosas ventajas que ayudan a la mejora de las técnicas quirúrgicas. Asimismo, gracias a la cirugía robótica se han producido cambios en la práctica y la enseñanza de la cirugía.
El sistema quirúrgico Da Vinci® (desarrollado por Intuitive Surgical Sunnyvale, CA, EE.UU.) es el único sistema de este tipo aprobado por la FDA. Ofrece diversas ventajas respecto a la cirugía laparoscópica convencional, tales como visión tridimensional, mayor destreza y movilidad, empleo de instrumentos articulados, mayor extensión de movimientos, disminución del efecto fulcro, reducción del temblor y posición ergonómica para el cirujano. Estas mejoras permiten manipular los tejidos y operar de forma más precisa, así como mejorar los resultados obtenidos en los pacientes.
Un poco de Historia
El primer robot desarrollado, capaz de imitar los movimientos humanos, incluyendo movimientos de la mandíbula, los brazos y el cuello fue diseñado por Leonardo da Vinci en 1495, el cual llamó «Caballero Mecánico».
En 1921 Karel Capek introdujo por primera vez el término «robot» en su obra Robots Universales Rossum. Dicho término proviene de la palabra checa «robota», que significa «trabajo».
Posteriormente en 1950, se desarrolla PUMA, un brazo robótico para realizar biopsias cerebrales, para disminuir el temblor de la mano. Y en 1988 se desarrolla PROBOT, un robot para realizar incisiones repetitivas durante la cirugía transuretral de próstata.
El 7 de septiembre de 2001, el cirujano Jacques Marescaux, manejó desde Nueva York los telemandos de un robot que extirpó la vesícula biliar de una paciente de 68 años, situada en una sala de operaciones del Hospital Universitario de Estrasburgo, en Francia, a 7,000 km de distancia.
Diferentes Tipos de Sistemas de Cirugía Robótica Aprobados
El primer robot aprobado por la FDA se conoce como AESOP (Sistema Endoscópico. Automático para el Posicionamiento Óptimo). La aprobación fue otorgada en 1994. Inicialmente Computer Motion, la compañía desarrolladora, fue fundada como una concesión para investigación de la NASA, con el fin de desarrollar un brazo robótico para el programa espacial de los Estados Unidos. Posteriormente, este brazo fue modificado para sostener un laparoscopio y reemplazar al camarógrafo laparoscópico. El cirujano controla el brazo robótico ya sea manualmente o a distancia a través de un pedal o un control manual. Generaciones más recientes de AESOP obedecen a comandos de voz. El robot se sujeta a un lado de la mesa quirúrgica. Este es liviano y puede ser levantado con facilidad. Sin embargo, se provee un coche que facilita el transporte del robot. Cuenta con una serie de adaptadores que pueden sujetar cualquier laparoscopio rígido. Esto permite al cirujano variar entre telescopios de 3 mm, 5mm, y 10 mm, así como entre varios telescopios angulados.
El sistema EndoAssist, introducido por la compañía británica Armstrong Healthcare Ltd, es un camarógrafo robótico. El cirujano controla el movimiento con su cabeza usando en su frente un dispositivo que emite rayos infrarrojos, el cual el cirujano apunta en el monitor que desea observar; el robot mueve la cámara hacia esa posición. Algunas ventajas de esta tecnología sobre el sistema AESOP es que elimina la necesidad del comando de voz para controlar el movimiento, lo cual puede ser una distracción durante el procedimiento quirúrgico. Este sistema es una base que se encuentra fuera del campo quirúrgico, en una base separada que rodea al paciente.
El robot ZEUS ha sido desarrollada por Computer Motion, los fabricantes de AESOP, utilizando este último como la base para la creación de un robot capaz de realizar cirugía telerobótica. En este sistema, el robot de comandos de voz AESOP, continúa sujetando la cámara. Dos unidades adicionales semejantes a AESOP han sido modificadas para
sostener los instrumentos quirúrgicos. Estas tres unidades son independientemente acopladas en la mesa de la sala de operaciones. Una computadora dentro de la consola del cirujano controla los tres brazos. Esta lleva el rastro de la posición tridimensional de la punta de cada instrumento y de la cámara, mas no de la posición del trocar. El brazo
robótico que controla la cámara es operado a través de comandos de voz por el cirujano. Cámaras de video separadas, derecha e izquierda, visualizan el campo operatorio. El cirujano utiliza lentes que presentan un filtro polarizante de sentido horario como lente derecho y un filtro polarizante antihorario como lente izquierdo. Estos permiten al ojo izquierdo ver únicamente las imágenes de video de la cámara izquierda y al ojo derecho las imágenes de video de la cámara derecha. Esto hace posible la proyección de una imagen en tres dimensiones desde el monitor de video. El cirujano controla los instrumentos quirúrgicos de manera similar a la cirugía laparoscópica. Los tres brazos están sujetos directamente a la mesa operatoria, por lo que la mesa puede ser reposicionada sin interferir con el adecuado funcionamiento de los brazos robóticos. El paciente puede ser cambiado de la posición de Trendelenburg a Trendelenburg reversa sin la necesidad de acomodar los brazos. La FDA ha concedido a Zeus únicamente una
aprobación limitada para operaciones abdominales.
El robot Versius, diseñado y construido en Cambridge, es un rival del sistema estadounidense da Vinci, que se utiliza en más de 70 hospitales del Reino Unido. Versius es más pequeño, y la empresa que lo respalda, CMR Surgical, cree que será más flexible y versátil que los robots existentes, lo que le permitirá realizar una gama más amplia de
operaciones. Versius tiene brazos modulares independientes que son «rápidos y fáciles de instalar», dijo Luke Hares, cofundador de CMR Surgical. «Esto significa que los hospitales podrán mantenerlo ocupado, haciéndolo económico para operar.» Cada uno de los brazos robóticos tiene articulaciones flexibles como un brazo humano, que son controladas por un cirujano sentado en una consola usando dos joysticks y una pantalla 3D.
Sistema Da Vinci
Se trata del sistema robótico más desarrollado. Cuenta con 3 componente principales:
- Consola del cirujano. Es el centro de control desde el que opera el cirujano. Mientras opera, el cirujano ve una imagen estereoscópica para proporcionar una visión 3D proyectada en la consola y controla los brazos robóticos con manipuladores manuales y pedales.
- Inside Vision System o visor del cirujano. Esto crea una vista tridimensional por medio de dos unidades de control de cámara y dos fuentes de luz integradas en la unidad. Se utiliza un endoscopio de 12 mm. El visor aumenta de seis a diez veces el campo de operación. Gracias a la vista 3D, la respuesta visual es excelente y permite al cirujano trabajar con precisión, incluso sin respuesta táctil.
- La primera serie de sistemas Da Vinci tenía tres brazos robóticos, y la nueva serie tiene cuatro brazos robóticos. Uno de los brazos sostiene el laparoscopio y el otro sostiene los diversos instrumentos EndoWrist, que miden entre 5 y 8 mm de diámetro. Cada instrumento de agarre tiene su propia presión máxima preprogramada y puede usarse en 10 operaciones antes de ser reemplazado obligatoriamente. Estos instrumentos laparoscópicos tienen 7 grados de libertad que replican el movimiento completo de la mano del cirujano. Los brazos robóticos externos brindan 3 grados de libertad [inserción, guiñada de cabeceo] y el mecanismo EndoWrist brinda 4 grados de libertad adicionales [cabeceo, guiñada, rotación y agarre]. Estos permiten al cirujano manipular, coagular, diseccionar y suturar de forma intuitiva. El sistema también permite una variedad de movimientos escalados para un control preciso mientras elimina los temblores.
Procedimientos Realizados Mediante Tecnología Robótica
A continuación, se enlistan los procedimientos que se han reportado en la literatura que
se pueden llevar a cabo a través de tecnología robótica, por especialidad.
- Cirugía General-. Funduplicatura, Miotomía de Heller, Bypass gástrico, Gastrectomía, Esofagectomía, Colectomía, Resección anterior baja, Esplenectomía, Adrenalectomía, Colecistectomía, Reconstrucción de vías biliares, Pancreatectomía.
- Urología-. Prostatectomía radical, Disección ganglionar pélvica, Cistectomía, Pieloplastíam, Nefrectomía, Reimplantación ureteral.
- Ginecología.- Histerectomía, Salpingooferectomía, Reanastomosis de tubas uterinas, Miomectomía, Endometriosis.
- Cirugía cardiotorácica.- Bypass coronario, Reparación de válvula mitral, Reparación de comunicación interatrial e interventricular, Pericardiectomía, Lobectomía, Resección de tumores.
- Cirugía pediátrica.- Pieloplastía, Funduplicatura, Cierre de conducto arterioso, Cirugía de atresia biliar, Resección de quiste de colédoco.
- Cabeza y cuello.- Cirugía transoral faríngea y laríngea, Resección de supraglotis, amígdalas y lengua, Tiroidectomía axilar.
- Neurocirugía.- Cirugía encefálica, Resección de schwannomas, Cirugía de columna, Microcirugía.
- Cirugía plástica y reconstructiva.- Anastomosis microvasculares en colgajos libres, Reconstrucción mamaria, Cirugía de mano.
Ventajas de la Cirugía Robótica
La cirugía laparoscópica y asistida por robot elimina la necesidad de grandes incisiones mórbidas y menos estéticas, además de disminuir la pérdida sanguínea, el dolor posoperatorio, el uso de analgésicos posquirúrgicos y la duración de la estancia hospitalaria, especialmente en comparación con la cirugía abierta. Las ventajas de la cirugía robótica en comparación con la laparoscopia y la cirugía abierta son: mejora de la destreza, movimientos más precisos y reducción de los temblores y mejor visualización del campo operatorio [ampliación y 3D]. Además, el mecanismo de control manual del robot con la punta de los dedos es “intuitivo”, lo que significa que los instrumentos robóticos se moverán igual que las manos, en lugar de un movimiento de imagen en espejo como en la laparoscopia. Esto elimina el efecto de punto de apoyo observado en la laparoscopia en el que un cirujano debe mover su mano en la dirección opuesta a la ubicación deseada. El proceso digital robótico permite reducir los movimientos de la mano de los cirujanos a un nivel en el que los procedimientos microvasculares o microscópicos sean factibles. La cirugía mínimamente invasiva es accesible para cirujanos sin formación laparoscópica avanzada, ya que tiene una curva de aprendizaje corta. La fatiga y la frustración se vuelven menos factores limitantes para el cirujano robótico en comparación con el cirujano laparoscópico.
En general, los procedimientos laparoscópicos y robóticos permiten a los pacientes reanudar antes sus actividades familiares y profesionales normales. Es difícil calcular el ahorro para la sociedad ya que las bajas por enfermedad, los seguros por incapacidad laboral, etc. varían enormemente de forma individual. No hay evidencia de que la morbilidad a largo plazo varíe considerablemente entre procedimientos abiertos, laparoscópicos y asistidos por robot.
Una ventaja interesante de la cirugía robótica es la posición más ergonómica del cirujano para realizar un procedimiento. La pérdida de productividad económica de los cirujanos relacionada con la realización de cirugía laparoscópica o abierta (ejemplo, hernia cervical) es un factor gravemente subestimado. Una revisión publicada por Matern et.al. sobre este tema muestra que el 97% de los cirujanos cree que es necesaria una mejora
de la ergonomía en el quirófano.
Limitaciones de la Cirugía Robótica
El principal inconveniente del sistema Da Vinci es la pérdida de sentido táctil y de fuerza. Esto se puede superar con entrenamiento y se compensa parcialmente con la retroalimentación visual en 3D. Sin embargo, a menudo conduce a la ruptura del material de sutura durante el nudo por parte de los cirujanos robóticos principiantes. Además, la
colocación de los trocares es limitada para evitar la colisión de los brazos robóticos. Con el equipamiento actual, esto provoca dificultades para operar simultáneamente la parte inferior y superior del abdomen. A veces se debe desacoplar el robot después de completar la parte pélvica de la cirugía, girar la mesa de operaciones 180 grados, colocar nuevos puertos y volver a acoplar el robot mirando hacia la parte superior del abdomen. Este problema se puede resolver parcialmente colocando el robot lateral al paciente y no entre las piernas, pero actualmente sigue siendo un inconveniente.
Con la cirugía laparoscópica, el cirujano tiende a colocar los puertos en posiciones más “naturales” y anatómicas. Estéticamente, los puertos de una laparoscopia están mucho mejor ubicados que las colocaciones de trocares “forzadas” en un arco, comúnmente utilizadas para procedimientos asistidos por robot. El uso de trócares más grandes (11 mm versus 5 mm) es una desventaja estética adicional para la cirugía robótica en comparación con la laparoscopia.
El carro con brazos robóticos, situado cerca del paciente, limita el acceso al paciente. A veces resulta difícil extraer estructuras intraabdominales una vez que se ha acoplado el robot.
Debido a la tecnología sofisticada, es obligatorio contar con un equipo robótico de cirujanos especializados, anestesiólogos y personal de enfermería especializado para que un programa robótico funcione de manera óptima. En particular, el cirujano y el personal de enfermería necesitan una formación específica. Esto hace que el uso de la
cirugía robótica sea menos práctico para casos no electivos. La cirugía abierta convencional, la cirugía laparoscópica y la cirugía robótica requieren habilidades diferentes. Como el robot es un instrumento de alta tecnología complicado de dominar, es obligatoria una formación adecuada antes de embarcarse en la cirugía de los pacientes. Es importante entrenar habilidades laparoscópicas y robóticas básicas en un entrenador de caja, en un cadáver o en animales. Sin embargo, la principal desventaja de la cirugía robótica es el alto costo de compra, mantenimiento e instrumentos del
sistema robótico.
Costos de la Cirugía Robótica
Los costos de equipo asociados con la cirugía laparoscópica tienen un costo por caso relativamente bajo ya que es multipropósito (ejemplo: los monitores y las cámaras se pueden utilizar para laparoscopía, pero también para histeroscopía) y pueden ser utilizados por diferentes especialidades para muchos tipos de cirugía. Por el contrario, el
robot Da Vinci, que cuesta más de US$1,500,000 y requiere un contrato de servicio anual por US$ 150,000, tiene un número de aplicaciones más limitado. Los costos fijos dependen en gran medida del número de casos que se operan durante la vida útil amortizada del sistema robótico; si se opera a menos pacientes al año, los costos de la cirugía asistida por robot aumentan aún más. El robot también ofrece una clara desventaja financiera porque cada instrumento tiene un número limitado de usos, siendo un promedio de 10 usos, de modo que el costo añadido de los instrumentos por caso puede llegar a US$1,700. El factor principal que afecta los costos de la cirugía laparoscópica es el precio de los instrumentos laparoscópicos. Esto depende del tipo y número de instrumentos que se
utilicen. Generalmente, los instrumentos reutilizables son más baratos por caso en comparación con los instrumentos desechables. Aunque uno esperaría que los costos de los equipos disminuyeran con el tiempo, ha habido un aumento en los costos que excede la inflación a pesar del aumento en el número de procedimientos realizados. No ha habido
ninguna disminución en los costos de los productos relacionados con robots debido a la falta de competencia en el mercado.
Los tiempos quirúrgicos tienen un papel importante en la determinación de los costos operativos. Incluyen el tiempo para iniciar el procedimiento, realizar la cirugía y preparar el quirófano para la siguiente operación. Estos costos se calculan en intervalos de 15 a 30 minutos. Los costos de la anestesia también aumentan en intervalos de tiempo similares. En general, el montaje y desmontaje del sistema robótico lleva mucho más tiempo en comparación con la preparación para una cirugía laparoscópica o abierta. Para muchos procedimientos, los tiempos operatorios son más bajos para la cirugía abierta, intermedios para la cirugía robótica y ligeramente más largos para la cirugía laparoscópica comparable. A medida que crece la experiencia con determinadas técnicas, el tiempo quirúrgico se acorta hasta que se estabilizan en un determinado nivel. Los costos de la curva de aprendizaje son altos y pueden variar ampliamente. Como en la mayoría de los centros los cirujanos ya pasaron por sus curvas de aprendizaje para cirugía abierta y/o laparoscópica, la curva de aprendizaje robótica supone un costo añadido. Para superar estos costos adicionales, el concepto de centros de gran volumen es de gran importancia. En tales unidades la curva de aprendizaje se puede atravesar rápidamente y minimizar los costos. La cirugía robótica es especialmente adecuada para el entrenamiento en realidad virtual, ya que la operación en sí está guiada por una computadora. Diferentes empresas están desarrollando simuladores de realidad virtual para cirugía robótica. Esto puede reducir significativamente la curva de aprendizaje y es probable que sea la formación elegida por los cirujanos del mañana.
Los costos de alojamiento y alimentos representan una parte importante del costo total de la hospitalización. Para muchos procedimientos, la principal ventaja financiera del abordaje laparoscópico y robótico es la menor estancia hospitalaria. El número reducido de días de hospitalización y el regreso más temprano a la dieta regular permiten ahorrar costos. Estos ahorros pueden compensar los gastos adicionales en el quirófano y dar como resultado una superioridad de costos en algunos procedimientos. Es importante darse cuenta de que los costos de las camas de hospital varían entre hospitales, especialmente entre hospitales comunitarios y centros médicos. Hasta ahora, no ha
habido ninguna publicación que demuestre una ventaja del abordaje laparoscópico asistido por robot sobre el abordaje laparoscópico “puro” en términos de alojamiento y alimentación.
¿Realmente la Cirugía Robótica es Superior a la Cirugía Abierta / Laparoscópica?
A continuación, encontrará un análisis de los procedimientos más frecuentemente realizados, mediante una revisión sistemática de la literatura, para poder definir realmente las ventajas y desventajas, de forma comparativa, de los diferentes abordajes quirúrgicos.
- Histerectomía.- Se trata del procedimiento ginecológico más realizado en el mundo, por diversas causas. Actualmente, la cirugía de mínima invasión es el estándar de oro para su realización. Se han realizado desde el 2005 y hasta el 2021, aproximadamente 3 millones de histerectomías asistidas por robot, en todo el mundo.
Se revisó el artículo “Surgical and Patient Outcomes of Robotic Versus Convencional Laparoscopic Hysterectomy: A Systematic Review”, publicado en 2021 en la revista Cureus. Se trata de una revisión sistemática que se realizó de 2016 a 2021, donde se comparan los resultados del paciente y quirúrgicos de la cirugía laparoscópica (40,871 casos) y robótica (16,826 casos) para patología benignas y malignas ginecológicas. Se concluye que no hay diferencia significativa entre abordaje laparoscópico vs robótico: el tiempo quirúrgico va de 75-306 minutos vs 53-323 minutos; la pérdida sanguínea va de 50-237 ml vs 50-230 ml; los días de estancia hospitalaria para ambos es de 1-18 días. Sin embargo, el costo es 1.43 veces más con el uso de cirugía robótica. - Estadificación de cáncer de endometrio.- El artículo “Comparison of outcomes and cost for endometrial cancer staging via traditional laparotomy, standard laparoscopy and robotic techniques”, publicado en 2008 en la revista Gynecologic Oncology, se trata de un estudio comparativo, prospectivo, en el cual se incluyeron 110 pacientes a las cuales se les realizó Histerectomía + Salpingooferectomía + Linfadenectomía, todas realizadas por el mismo cirujano en el mismo centro hospitalario, 40 por técnica robótica, 40 por técnica abierta y 30 por laparoscopía.
En este estudio se concluye lo siguiente: el tiempo quirúrgico es menor en la técnica abierta (108 min), sin embargo, es similar en laparoscopía y robótica (184 vs 171 min); existe diferencia significativa entre los días de estancia intrahospitalaria, siendo mayor en la abierta (4.1 días) vs laparoscópica y robótica en las cuales es
similar (2 vs 2.3 días). La pérdida sanguínea fue menor en el abordaje robótico (166 ml) vs abierto y comparable con el laparoscópico (316 y 253 ml respectivamente). Sin diferencia significativa de toma de ganglios linfáticos (robótico 17, abierto 14 y laparoscópico 17). El costo tanto directo como indirecto asociado a la cirugía con
robot es mayor que laparoscopía (US$8,212 vs US$7,569), pero abierta es aún mayor, sobre todo por el tiempo de retorno a las actividades laborales (US$12,943). - Colecistectomía.- El artículo “Robotic – assisted versus laparoscopic cholecystectomy: outcome and cost analyses of a case – matched control study”, es un studio clínico prospectivo, publicado en 2008 en la revista Annals of Surgery, donde se realiza una comparación entre los dos abordajes para este procedimiento. No se encontró diferencia significativa entre uno y otro, presentando complicaciones similares, tiempo quirúrgico similar (55 vs 50 min), así como días de estancia intrahospitalaria similares (2.5 vs 2.8 días), sin embargo,
el costo de la cirugía robótica es mayor (US$7,985) comparado con la cirugía laparoscópica (US$6,255). - Bypass gástrico en Y de Roux.- En el artículo “Roux-en-Y gastric bypass procedure performed with the da Vinci robot system: is it worth it?”, publicado en 2008 en la revista Surgical endoscopy, se trata de un estudio comparativo, de 90 pacientes con IMC promedio de 44, a los cuales se les realizó Bypass con robot (45 pacientes) y laparoscópico (45 pacientes), todas realizadas por el mismo cirujano en el Departamento de Cirugía Abdominal del Hospital Universitario Antwerpen, en Países Bajos. Se concluye que no existe diferencia significativa entre los procedimientos, con un tiempo quirúrgico similar (136 vs 127 min), sin embargo, se
observó que existe mayor tasa de conversión a cirugía abierta en abordaje robótico por lesión intestinal, además que el costo es más elevado en la cirugía robótica. - Recambio valvular mitral.- El artículo “A cost-analysis Study of Robotic Versus Conventional Mitral Valve Repair” publicado en la revista Heart, Lung and Circulation en 2010, se trata de un estudio comparativo retrospectivo, de
reparaciones mitrales de 2005 a 2008 en el Departamento de Cirugía del Centro Médico Monash en Australia. Se realizaron 107 cirugías robóticas y 40 convencionales, encontrando que no existen diferencias significativas entre una y otra técnica. Las complicaciones son similares, el resultado de regurgitación mitral posquirúrgica es similar. El tiempo quirúrgico se encontró 18% mayor en cirugía robótica (239 vs 202 min), sin embargo, la estancia en terapia intensiva fue 19% menor y los días de estancia intrahospitalaria se redujeron 26% en cirugía robótica (37 vs 45 hrs y 6.47 vs 8.76 días respectivamente). Sin embargo, el costo fue mayor
para la cirugía robótica ($18,503 vs $17,880 dólares australianos). - Nefrectomía.- El estudio “Radical Nephrectomy Performed by Open, Laparoscopy with or without Hand Assistance or Robotic Methods by the Same Surgeon Procedures Comparable Perioperative Results”, publicado en la revista Clinical urology en 2006, se trata de un estudio retrospectivo en el cual se incluyó a 57 paciente consecutivos que se les realizó nefrectomías de 2000 a 2004 en la División de Cirugía Urológica en Centro Médico de la Universidad de Nebraska, en Omaha, Nebraska, EUA. Se realizaron 18 cirugías abiertas, 6 asistidas con robot, 21 laparoscópicas con mano asistida y 12 laparoscópicas. Los resultados y complicaciones posquirúrgicas son similares, con un tiempo quirúrgico mayor en la cirugía robótica (354 vs 202 vs 265 vs 237.5 min respectivamente), así como pérdida sanguínea menor a cirugía abierta, sin embargo similar y sin diferencia significativa comparada con los otros abordajes (125 ml en robótica vs 500 ml abordaje abierto y 100/125 ml por laparoscopía con y sin mano asistencia respectivamente), con días de estancia hospitalaria similares (3 vs 5 vs 4 vs 4 días respectivamente), y con una diferencia significativa en el costo de los procedimientos, siendo el mayor de la cirugía robótica (US$46,008 vs US430,036 vs US$38,849/US$38,074).
- Cistectomía.- El estudio “Robot – assisted radical cystectomy y versus open radical cystectomy in patients with bladder cancer (RAZOR): an open – label, randomized, phase 3, non – inferiority trial”, publicado en la revista Lancet en 2018, es un ensayo clínico aleatorizado, abierto, de no inferioridad, realizado en 15 centros de EUA con cáncer de vejiga, en el que participaron 350 pacientes de 2011 a 2014, con 176 manejados con cirugía robótica y 174 con abordaje abierto. En este se concluye que la sobrevida a 2 años es similar (73% abierta, 71% robot), el tiempo quirúrgico es mayor en la robótica (428 vs 361 min), la pérdida sanguínea es considerablemente mayor en la técnica abierta (700 ml que requirió transfusión de 3 a 4 paquetes globulares vs 300 ml), con días de estancia intrahospitalaria similar (6 vs 7 días). Sin embargo, se debe resaltar que, en el caso de la técnica robótica, hubo un aumento de carcinomatosis peritoneal, con implantación de enfermedad tumoral en puertos, así como mayor metástasis linfática.
- Resección mesorrectal.- El estudio “Effect of Robotic – Assisted vs Conventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Recta Cancer. The ROLAAR Randomized Clinical Trial”, publicado en la revista JAMA en 2017, se trata de un ensayo clínico aleatorizado en
29 centros en 10 países, incluyendo 40 cirujanos, de 2011 a 2014, en el que se incluyeron 471 pacientes, 237 para robot y 234 para laparoscopía, que inicialmente deseaba comparar la tasa de conversión durante la resección mesorrectal, sin embargo, podemos observar resultados interesantes. Las complicaciones resultan
sin diferencia significativa (14% vs 15%) con un tiempo quirúrgico similar (261 vs 298.5 min), con días de estancia intrahospitalaria similar (8.2 vs 8 días), pero la tasa de conversión a cirugía abierta fue significativamente mayor en el abordaje robótico (12.2%) que en el laparoscópico (8.1%). - Prostatectomía.- Se realizó una revisión sistemática de 33 artículos que concluyó en un metaanálisis, “Robot – Assisted Radical Prostatectomy Is More Beneficial for Prostate Cancer Patients: A System Review and Meta – Analysis”, publicado en 2018 en la revista Medical Science Monitor, donde se tomaron todos los estudios
encontrados hasta 2017. En este meta – análisis se concluye que la prostatectomía asistida por robot es superior a la laparoscopía, ya que tiene una diferencia significativa en la preservación de nervios durante la resección radical, así como menor disfunción eréctil e incontinencia urinaria, con menor tiempo quirúrgico
respecto a otras técnicas, así como menor pérdida sanguínea y necesidad de transfusión. Por lo anterior, es el único procedimiento que si es superior a la técnica laparoscópica para tratamiento de cáncer prostático.
¿Por qué Importan los Costos?
La innovación tecnológica en el cuidado de la salud es un importante impulsor del crecimiento de los costos. Los médicos y los pacientes a menudo adoptan nuevos modelos de tratamiento antes de que se entiendan completamente sus méritos y debilidades. La tecnología robótica ha sido rápidamente adoptada durante los últimos
años tanto en Europa como en los Estados Unidos.
Actualmente la cirugía asistida por robot es consistentemente más costosa que la videolaparoscopía y, en muchos casos, que la cirugía abierta. En toda la gama de 20 tipos de cirugía para los que existen estudios, el costo variable adicional promedio fue de aproximadamente US$1,600 por paciente, aumentando a más de US$3,000 cuando se
incluyó el costo amortizado del propio robot. Parece que actualmente solo para procedimientos quirúrgicos muy complejos, como la cirugía cardíaca, sus costos pueden ser competitivos con procedimientos quirúrgicos abiertos similares. Se ha calculado que si la cirugía asistida por robot reemplazaría a las cirugías convencionales para la gama
completa de procedimientos para los cuales se han realizado estudios de costos, generaría casi US$2,500 millones en costos adicionales de atención médica en los Estados Unidos.
El desarrollo de nuevas tecnologías y nuevos medicamentos a menudo tiene un motivo financiero y la disposición de los hospitales y los sistemas de salud para adquirir estos avances a menudo es por una consideración económica. Los pacientes solo demandan el robot porque se lo comercializan los hospitales y los compradores de las máquinas con la esperanza de obtener un buen retorno de la inversión. El sistema de atención médica en muchos países está preparado para cubrir las nuevas tecnologías a tasas más altas que las tecnologías más antiguas, incluso cuando no hay pruebas de que las tecnologías más nuevas brinden un beneficio adicional.
Por lo tanto, la pregunta crucial es si la cirugía robótica, al ser más costosa, es mejor que la cirugía abierta y videolaparoscopía tradicional comparable. En general, la mayoría de los procedimientos robóticos y laparoscópicos tienen menos morbilidad a corto plazo, pérdida de sangre, estancia en la unidad de cuidados intensivos y hospitalización que la cirugía abierta. Hasta el momento no se han encontrado grandes diferencias entre los
procedimientos asistidos por robot y los clásicos video asistidos en estos factores. Los costos de los robots son altos y actualmente consideramos no justifican el uso de esta técnica debido a la falta de beneficio comprobado para los pacientes. La reducción de los costes de adquisición, mantenimiento y eliminación del sistema robótico es un
requisito previo para la adopción e implementación a gran escala de esta técnica.
El uso exponencial de la cirugía robótica no se basa en los beneficios basados en la evidencia, sino que está impulsado principalmente por el paciente, estimulado por cirujanos entusiastas que aman estos “juguetes de alta tecnología” y una máquina de marketing inteligente impulsada por los fabricantes. Para seguir siendo viables, los
programas robóticos deberán pagarse por sí mismos caso por caso. Aunque es probable que haya un gran futuro para la cirugía robótica, sus ventajas no deben darse por sentadas y deben investigarse más a fondo. Se necesitan ensayos internacionales multicéntricos que incluyan una sección de economía de la salud para demostrar que los
costos más altos están justificados por resultados superiores. Hasta entonces, consideramos que los médicos tienen la responsabilidad ante la sociedad y sus pacientes de brindar la mejor atención posible a un costo justificable.
Cirugía Robótica en México y Latinoamérica
Latinoamérica realmente no parece quedarse tan atrás, pues tenemos centros de formación en nuestra región: Colombia tiene cinco plataformas, Chile ocho, Venezuela cinco, Panamá dos, Uruguay uno y Brasil tiene 66. En todo México hay 10 robots Da Vinci: dos en Monterrey, uno en Guadalajara y siete en la Ciudad de México y zona
metropolitana: en los hospitales Central Militar, 20 de noviembre, Manuel Gea González, Ángeles Pedregal y Lomas, así como en ambos ABC y el Regional de alta especialidad de Zumpango.
Para certificarse y usar esta tecnología los cirujanos tienen que ser especialistas en un área médica, y expertos en cirugía de mínima invasión. Luego tienen que capacitarse al menos cinco meses para aprender a usar el robot; inician con simuladores, tal como los pilotos aviadores, después deben de pasar una semana de entrenamiento con doctores
que ya manejan la técnica y comenzar a entrenar con cerdos y cadáveres.
Actualmente una cirugía con este robot cuesta en un hospital privado de alta especialidad alrededor de US$10,000, incluyendo todos los servicios médicos, pero en los hospitales públicos se hace un estudio socioeconómico y los pacientes pagan de acuerdo con sus posibilidades.
Perspectivas al Futuro y Reducción de Costos
El cirujano puede intentar minimizar los costos de la cirugía robótica reduciendo el número de instrumentos utilizados (ejemplos: 4 en lugar de 5 instrumentos, el uso de un solo portaagujas), reduciendo el tiempo de operación de un procedimiento (obteniendo mayor experiencia), capacitar a cirujanos robóticos y estimular el alta temprana del
paciente cuando sea posible. El hospital puede disminuir los costos al aumentar la carga de casos al estimular el uso multidisciplinario del robot centralización de la cirugía robótica. La cirugía robótica solo debe usarse para cirugías complejas.
Por último, pero no menos importante, consideramos que es de suma importancia que el fabricante reduzca el precio del robot, los costos de mantenimiento y el precio de los instrumentos para mantener la robótica asequible en la mayoría de los sistemas de atención médica. Intuitive Surgical prácticamente tiene el monopolio de la cirugía
robótica y se necesita competencia en este campo. Los fabricantes de dispositivos laparoscópicos deberían ser creativos para hacer que la cirugía laparoscópica sea más accesible para facilitar el uso de la cirugía video asistida, que hasta ahora parece tener una eficacia similar a la cirugía robótica. Sin embargo, el futuro de la robótica parece
brillante ya que los robots serán aún más pequeños y fáciles de manejar, los cirujanos realizarán mejor la cirugía robótica y, finalmente, los robots serán más baratos, como lo hicieron casi todos los dispositivos electrónicos cuando maduraron con muchos competidores en el mercado.
