Resumen
- El TOB es una condición intermedia en el espectro de tumores.
- Puede causar confusión en los evaluadores de reclamaciones de seguros por enfermedad crítica, debido a que las células pueden ser potencialmente precancerosas, con posibilidad de microinvasión y de implantes peritoneales no invasivos.
- La evaluación de reclamaciones por enfermedad terminal relacionados con TOB también puede ser compleja, ya que algunos TOB pueden transformarse en carcinoma seroso invasivo de bajo grado.
- Este artículo explora las implicaciones del diagnóstico de TOB para las reclamaciones por enfermedad crítica y enfermedad terminal, utilizando ejemplos de estudios de casos.
Antecedentes
El TOB constituye aproximadamente el 15% de todos los tumores ováricos.[1] Clínicamente, estas lesiones se consideran intermedias, entre los cistadenomas benignos y los cánceres invasivos (aunque no son cáncer). Su apariencia histológica no es ni benigna ni francamente maligna,[2] mientras que su tasa de crecimiento es moderada y más controlada que la del cáncer ovárico.
Al momento del diagnóstico, el TOB generalmente está confinado al ovario, aunque los implantes peritoneales no invasivos pueden desarrollarse en aproximadamente un tercio de los casos. La proliferación celular en el TOB es mayor que en los tumores benignos, y la apariencia de las células es más anormal. A diferencia de los tumores malignos, no hay invasión destructiva del estroma; sin embargo, puede ocurrir microinvasión (es decir, la presencia de células TOB más allá de la capa externa del ovario).
Según la última Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2014,[3] el término “tumor de ovario borderline” es intercambiable con el término “tumor proliferativo atípico”. Cabe destacar que ya no se recomienda el uso de la frase “tumores de bajo potencial maligno” para describir estas neoplasias.
Clasificación y patología
Existen seis subtipos de TOB.[4] La mayoría, alrededor del 65% al 70%, son clasificados como serosos (es decir, que se originan en la membrana serosa). Los subtipos menos comunes son mucinosos, endometrioides, de células claras, seromucinosos y el tipo borderline de Brenner. Los expertos afirman que cada subtipo tiene su propia biología, patología y perfil molecular distintivos, lo que significa que no existe un concepto unificador para el conjunto de subtipos de TOB.
La arquitectura del TOB seroso se caracteriza por un sobrecrecimiento de células, lo que conduce a múltiples capas de estratificación dentro del revestimiento epitelial de las papilas y a la formación de mechones (es decir, desprendimiento de células).[5] Algunos tumores pueden mostrar un patrón cribiforme complejo (también conocido como micropapilar). Por lo general, no hay invasión destructiva del estroma.
Los TOB serosos también pueden exhibir ramificaciones jerárquicas de papilas sucesivamente más pequeñas que surgen de papilas más grandes y centrales. Las micropapilas alargadas pueden surgir directamente de papilas centrales grandes. Si esta apariencia está presente en menos del 10% de todo el tumor, se utiliza el término “cambio focal borderline” como descriptor, en lugar de TOB.
Si la arquitectura cribiforme o micropapilar representa más del 10% del tumor o 5 mm de un área confluente, algunos expertos etiquetarían al tumor como “carcinoma seroso micropapilar”. Otros prefieren el término “tumor borderline seroso con arquitectura cribiforme y/o micropapilar”, ya que no hay invasión destructiva del estroma. En comparación con los TOB serosos convencionales, los TOB serosos micropapilares/cribiformes también son más a menudo bilaterales, exofíticos, en estadios FIGO superiores a 1, y muestran implantes peritoneales invasivos.[7]
Aunque los TOB no muestran invasión destructiva del estroma, se puede observar microinvasión en el 10% al 20% de estos tumores. La microinvasión se define como células individuales, grupos de células o nidos desorganizados de células que miden menos de 5 mm e invaden el núcleo estromal de las papilas o la pared del quiste. Si el componente invasivo mide más de 5 mm, el tumor debe clasificarse como cáncer invasivo.
Aunque el TOB tiene una apariencia histológica distintiva, algunos de sus aspectos pueden desafiar al patólogo a la hora de hacer un diagnóstico correcto.[6]
Implantes peritoneales
El TOB puede estar confinado al ovario o puede observarse en el peritoneo y/o los ganglios linfáticos. Los implantes en el peritoneo o el epiplón no son infrecuentes en los TOB serosos y pueden ser evidentes en aproximadamente un tercio de las pacientes con TOB en la cirugía.[5] La presencia de implantes a menudo se asocia con una neoplasia exofítica (tumor en la superficie del ovario), ya que fragmentos de tumor en la superficie del ovario pueden desprenderse fácilmente y asentarse en otros sitios alejados del ovario, como en la pelvis y el abdomen.[9]
Anteriormente, los implantes de TOB se clasificaban como no invasivos o invasivos, dependiendo de si se identificaba invasión destructiva del estroma. Sin embargo, según la clasificación de la OMS de 2014, la presencia de implantes invasivos representa cáncer, específicamente carcinoma seroso de bajo grado (CSBG). La clasificación también define dos tipos de implantes no invasivos: 1) epitelial, que se desarrolla en el tejido epitelial del ovario; y 2) desmoplásico, caracterizado por nidos de células epiteliales dentro de un estroma reactivo.
Estudios moleculares han encontrado que los tumores serosos borderline y los CSBG presentan mutaciones similares en los oncogenes BRAF y KRAS, lo que sugiere la existencia de un espectro de cambios dentro de los CSBG que se desarrollan a partir de TOB serosos.[8]
El TOB es una condición intermedia dentro del espectro tumoral.
Estados FIGO de los tumores ováricos
FIGO es un sistema de estadificación desarrollado por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) específicamente para los cánceres femeninos, incluidos el cáncer de cuello uterino, ovárico, uterino, endometrial y TOB. Cada etapa de FIGO describe la extensión anatómica de la presencia del tumor en el cuerpo. Sin embargo, no indica si el tumor es un cáncer invasivo.
Figura 1: Los cuatro periodos FIGO
Estudio de caso 1: Reclamación por enfermedad grave
Una mujer de 40 años presentó distensión abdominal. Una tomografía computarizada (TC) reveló múltiples masas tumorales en la pelvis y el abdomen. Además, un análisis de sangre para detectar la proteína CA125, un marcador de tumores ováricos, mostró un nivel de 85 unidades/ml, sustancialmente por encima del rango normal de 0 a 35 unidades/ml. La mujer fue sometida a cirugía para extirpar los tumores, y el cirujano también biopsió ganglios linfáticos cercanos sospechosos, que parecían más grandes de lo normal.
El informe de histopatología confirmó un tumor seroso borderline en ambos ovarios y en los ganglios linfáticos. Además, se observaron implantes desmoplásicos no invasivos en el peritoneo del abdomen. La etapa de FIGO fue 3B, debido a la extensión más allá de la pelvis de tumores de hasta 2 cm de diámetro y los implantes peritoneales.
Para calificar para un beneficio, las definiciones de pólizas por enfermedad crítica generalmente requieren un diagnóstico de tumor maligno con confirmación histológica, caracterizado por crecimiento descontrolado con invasión y destrucción del tejido normal. Los diagnósticos como premalignos, no invasivos, carcinoma in situ o Ta, malignidad borderline o de bajo potencial maligno, generalmente no están cubiertos.
En este caso específico, hubo confirmación histológica de una neoplasia ovárica borderline. Aunque hubo signos de tumor en el peritoneo con implantes no invasivos y presencia en los ganglios linfáticos, no se encontró cáncer invasivo.
Los implantes no invasivos no son infrecuentes y se cree que se originan a partir de fragmentos celulares desprendidos del BOT. Generalmente pueden observarse en la superficie del ovario opuesto o de otros órganos dentro de la pelvis y el abdomen, así como en el peritoneo, el epiplón, el diafragma y la pared abdominal.
Alrededor de una cuarta parte de las mujeres con TOB también pueden mostrar signos de células TOB en los ganglios linfáticos cercanos a los ovarios, pero esto no se debe a cáncer invasivo y no parece influir en la supervivencia a largo plazo.[11]
En este caso, se consideró que la reclamación no cumplía con la definición de beneficio, ya que no había cáncer invasivo.
Comportamiento clínico del TOB
La mayoría de las mujeres que presentan BOT están en edad fértil (premenopáusicas) y alrededor de un tercio tiene menos de 40 años. La mayoría tiene enfermedad en etapa 1 de FIGO, con tumores en ambos ovarios en el 25% al 50% de los casos.[12]
El tratamiento principal es la cirugía, ya que la quimioterapia generalmente no es efectiva para el TOB. Dado que la mayoría de las mujeres que desarrollan TOB desean preservar su fertilidad, el cirujano generalmente extirpará sólo la lesión y no el ovario completo. En el futuro, si la paciente lo desea, podría realizarse una segunda cirugía profiláctica para extirpar el ovario opuesto y el útero. El momento de dicha cirugía generalmente es después de que la mujer haya completado su familia o después de la menopausia.
La expectativa de vida para estos casos es excelente.[13] Un metanálisis de 97 ensayos con más de 4,000 mujeres, tras un seguimiento promedio de unos siete años, encontró que para las mujeres con tumores en estadio 1 de FIGO, la tasa general de supervivencia específica de la enfermedad fue del 99.5%. Para las mujeres con tumores en etapas más avanzadas de FIGO, las tasas de supervivencia se vieron influenciadas por los tipos de implantes peritoneales presentes: 95.3% para implantes peritoneales no invasivos frente a 66% para implantes invasivos. Ni la microinvasión en el tumor ovárico primario ni la presencia de células TOB en los ganglios linfáticos tuvieron un efecto adverso significativo en la expectativa de vida, con tasas de supervivencia del 100% y 98%, respectivamente.
Recurrencia de los tumores borderline
Los factores asociados con la recurrencia de tumores borderline son: la etapa FIGO en el primer diagnóstico, la extirpación incompleta de los tumores en la cirugía y el subtipo histológico (por ejemplo, seroso con patrón micropapilar, tumor mucinoso del peritoneo, microinvasión). El TOB recurrente puede tratarse en general de manera efectiva con cirugía adicional, y la tasa de supervivencia a 10 años para casos recurrentes es superior al 95%.
La recurrencia del TOB puede manifestarse como otro TOB, o puede haber una transformación maligna hacia CSBG. Estos son generalmente cánceres de crecimiento lento, y las tasas de supervivencia a cinco años, incluso para tumores en etapas avanzadas de FIGO, son de alrededor del 85%.
Típicamente, los TOB no serosos son de etapa 1 de FIGO. Incluso si hay microinvasión, la recurrencia o las metástasis son poco comunes. La OMS 2014 argumenta que hay poca justificación para llamar TOB a estos subtipos y, en su lugar, recomienda llamarlos “tumores proliferativos atípicos”. (Los términos “TOB” y “tumor proliferativo atípico” son considerados equivalentes por la OMS).
Estudio de caso 2: Reclamación por enfermedad terminal
Una mujer de 49 años fue sometida a una primera cirugía por TOB hace cuatro años. En ese momento, el cirujano extirpó ambos ovarios, ya que estaban agrandados y contenían masas tumorales. El informe de histopatología señaló TOB seroso con micropapilas.
Ella se mantuvo bien hasta varios meses antes de presentar su reclamación. Desarrolló distensión abdominal, vómitos intermitentes y estreñimiento. Una tomografía computarizada sugirió una recurrencia de masas tumorales en múltiples sitios en el peritoneo abdominal y el epiplón. Una biopsia guiada por TC confirmó la recurrencia de TOB seroso.
El factor de riesgo para la recurrencia en su caso fue su subtipo de TOB: seroso con patrón micropapilar.
La mujer fue sometida a cirugía, y el cirujano encontró más sitios tumorales en el peritoneo de los que se habían visto en la TC. En algunas áreas, el intestino estaba siendo comprimido por los tumores. En general, fue difícil extirpar todas las masas. El informe de histopatología mostró áreas adicionales de implantes peritoneales invasivos.
Según la mayoría de las definiciones de pólizas, una enfermedad se considera terminal si se cumplen las siguientes condiciones: si no hay cura conocida o si la enfermedad ha progresado a un punto en el que no puede curarse y se espera que conduzca a la muerte dentro de los próximos 12 meses. Esto significa que no hay tratamientos disponibles que puedan extender la expectativa de vida, y la persona tiene un 50% o más de probabilidad de morir dentro de los próximos 12 meses.
En este caso, la mujer tenía implantes peritoneales invasivos extensos derivados del TOB seroso y, en algunas áreas, las células se habían transformado en CSBG. Estaba experimentando episodios de dolor, síntomas intestinales y estreñimiento debido a la compresión del intestino delgado por los tumores. Le recetaron analgésicos, antieméticos y laxantes para ayudar a controlar sus síntomas.
Las mujeres pueden vivir con CSBG durante varios años, y la mayoría de las que tienen casos avanzados vivirán siete o más años. Más de la mitad de las que tienen CSBG en etapas avanzadas de FIGO vivirán durante 10 años.[10] En el caso de esta mujer, sin embargo, los cirujanos tuvieron un éxito limitado al extirpar su tumor peritoneal y no pudieron derivar las áreas de obstrucción intestinal.
Debido a estos factores, los médicos y cirujanos le informaron que no había más tratamientos disponibles para curar o detener la progresión de su cáncer. La quimioterapia no es efectiva para el TOB y, en ese momento, los cirujanos habían hecho lo que era posible en su caso. Por lo tanto, presentó una reclamación por enfermedad terminal en su póliza de seguro de vida.
Esta reclamación se consideró que cumplía con los criterios de enfermedad terminal de la póliza: tenía cáncer invasivo para el cual no había tratamientos efectivos disponibles, y su expectativa de vida en el momento de la reclamación era de 12 meses o menos.
Conclusiones
Los TOB no son ni tumores benignos ni cánceres invasivos, aunque en algunos casos se puede observar microinvasión del estroma.
El primer estudio de caso destaca que los TOB pueden causar implantes no invasivos dentro del peritoneo y que las áreas de TOB pueden desarrollarse en los ganglios linfáticos. Aunque la extensión del TOB justificaba la asignación de la etapa 3B de FIGO, eso no indica que el tumor fuera una malignidad invasiva. En este caso, era un TOB y, por lo tanto, no cumplía con la definición de cáncer invasivo.
El segundo estudio de caso destaca que la recurrencia puede deberse a la transición de una condición de TOB a CSBG. Éste es un cáncer invasivo que en general crece lentamente. Incluso para neoplasias en etapas avanzadas de FIGO o múltiples recurrencias, la expectativa de vida para quienes tienen CSBG puede ser de siete a 10 años. La cirugía es el tratamiento principal para CSBG, ya que la quimioterapia no funciona muy bien. En este caso específico, también hubo signos de obstrucción intestinal debido a la compresión de las masas tumorales que no pudieron ser extirpadas. Se esperaba que le quedaran algunos meses de vida, por lo que ésta fue una reclamación válida por enfermedad terminal.
El TOB puede plantear desafíos para el evaluador de reclamaciones al adjudicar solicitudes por enfermedades críticas y terminales. Evaluar el informe de histopatología y los detalles clínicos ayudará al evaluador a tomar la decisión más adecuada.
