La terapia génica es el último desafío de alto costo que enfrentan tanto los planes de salud como las reaseguradoras. La necesidad de comprender los problemas asociados con los tratamientos, la gestión médica, la gestión de redes y la contratación evolucionará y persistirá.
Tomemos, por ejemplo, cuando las redes de trasplantes de órganos aparecieron por primera vez en escena. Los altos costos y las complejidades de los contratos para los servicios de trasplante eran confusos, pero las redes de trasplantes satisfacían la necesidad de una solución sencilla y rentable. De manera similar, el cambiante y acelerado panorama de la terapia génica trae nuevos desafíos para la industria de seguros.
Estas terapias son tratamientos de alto costo y complejos que requieren una gestión y contratación especializada. Actualmente, los costos de cada tratamiento pueden oscilar entre $900,000 y $3.5 millones. Además, es importante reconocer que pocos planes de salud tienen experiencia en el manejo de las condiciones extrañas que a menudo se tratan con terapia génica.
Actualmente, hay cinco terapias génicas aprobadas por la FDA. Luxturna® para el tratamiento de la distrofia retiniana fue la primera terapia génica aprobada en diciembre de 2017. La terapia génica más nueva, hasta noviembre de 2022, es Hemgenix®, para el tratamiento de la hemofilia B.
Además, la lista de terapias génicas en ensayos clínicos es abrumadora. Actualmente, hay casi 1,000 ensayos clínicos activos investigando terapias génicas en los Estados Unidos. Por supuesto, muchas de estas terapias génicas no recibirán la aprobación de la FDA, pero si incluso un pequeño porcentaje de ellas son aprobadas, las implicaciones podrían ser sustanciales.
Según Dave McLean, CEO de Emerging Therapy Solutions® (ETS), esperan que se aprueben entre cuatro y siete nuevas terapias génicas en 2023. Además, McLean señala que este nuevo volumen de tratamientos con terapia génica:
Para comprender mejor cómo nuestros clientes del sector de la salud están preparados para gestionar los problemas financieros y médicos relacionados con la terapia génica, el Grupo de Consultoría ROSE de RGA realizó una encuesta a los clientes. Los resultados de la encuesta mostraron que la mayoría de los clientes tenían poca o ninguna exposición a reclamaciones de terapia génica hasta la fecha, y algunos respondieron que sus planes no ofrecían cobertura.
Esto es comprensible ya que actualmente todavía hay un número limitado de terapias génicas aprobadas por la FDA, para diagnósticos que son relativamente raros. Sin embargo, al igual que la evolución de los trasplantes, a medida que la terapia génica se utilice más ampliamente, una preparación adecuada será beneficiosa para el miembro, el plan de salud y la capacidad del plan para informar a su reasegurador para una divulgación adecuada y el reembolso de reclamos.
Los hallazgos clave de la encuesta ROSE incluyen problemas relacionados con la gestión de redes y financieros. La mayoría de los planes de salud que respondieron confían en sus propias redes para proporcionar servicios de terapia génica en lugar de utilizar una red de centros de excelencia. La encuesta también identifica quiénes dentro del plan de salud son notificados de un caso de terapia génica pendiente: las finanzas son notificadas en el 40% de los planes y la gestión de la red en el 20%. La comunicación clara con los principales interesados internos es una pieza crítica de una gestión efectiva de casos y cuidado complejo.
Desde la perspectiva de la gestión médica, la mayoría de los planes requieren autorización previa para la terapia génica. Los directores médicos y la gestión de la utilización (UM) participan con frecuencia en la decisión de aprobar el tratamiento, pero solo el 20% de los participantes consulta a los farmacéuticos y la gestión médica.
La mayoría de los planes encuestados informan que su área de gestión médica sigue la atención de los miembros, pero solo algunos planes de salud han establecido protocolos para la consistencia en este tema. Los administradores de casos generales (en lugar de especialistas en administración de casos) suelen ser utilizados por los planes de salud para la gestión de estos pacientes. Todos los participantes señalaron la necesidad de información adicional sobre la terapia génica. Los temas más solicitados incluyeron tratamientos, directrices médicas/administración de casos, efectos secundarios y el pipeline de nuevos tratamientos.
Las mejores prácticas para el cuidado y la gestión de atención médica compleja juegan un papel clave en la gestión de nuevos tratamientos. Estas incluyen:
- Autorización previa: Todas las terapias génicas deben someterse al proceso de autorización previa siempre que sea posible. Los tratamientos actuales tienen criterios de elegibilidad muy específicos que deben ser revisados por el personal de gestión de utilización y el director médico del plan de salud.
- Centros de Excelencia: El lugar donde se brinda el servicio es clave cuando los pacientes reciben tratamientos altamente técnicos, especialmente para enfermedades raras. El concepto de centro de excelencia/experiencia ayuda a guiar a los pacientes hacia proveedores altamente capacitados y experimentados.
- Comunicación: Dentro de las organizaciones hay varios interesados internos que necesitan ser notificados de nuevos casos de terapia génica y nuevas terapias aprobadas por la FDA.
- Gestión médica: seguimiento del paciente, adición de nuevas terapias aprobadas a los procesos de autorización y gestión médica.
- Gestión de redes: contratación de proveedores experimentados.
- Finanzas: gestión interna de riesgos y notificación al reasegurador para la divulgación y notificación de reembolsos de reclamaciones.
- Gestión de casos: brinda a los pacientes asistencia continua para gestionar los efectos secundarios y monitorear la respuesta general al tratamiento de terapia génica.
- Educación: Un proceso establecido para monitorear los tratamientos recién aprobados, proporcionar capacitación al personal y monitorear los riesgos asociados.
La promesa de la terapia génica ofrece grandes esperanzas para mejorar la salud y prolongar la vida, pero los desafíos del alto costo a corto plazo de la terapia génica deberán ser gestionados para que las redes de salud puedan seguir satisfaciendo las necesidades de sus pacientes. La importancia de la gestión de casos y la educación no puede ser exagerada cuando se trata de manejar estos nuevos tratamientos.
Este artículo fue publicado anteriormente por CMSA Today.
