Ningún mercado está libre de fraude de seguros y de sus efectos negativos, tanto en las aseguradoras como en los asegurados a los que prestan servicios, son universales.
Para brindar una instantánea del fraude de seguros en todo el mundo, pedimos a los profesionales de RGA en las oficinas de los muchos mercados que RGA atiende, desde el Reino Unido hasta Sudáfrica, desde España hasta Taiwán, que identificaran las tres principales tendencias de fraude que estén viendo. Curiosamente, encontramos más puntos en común que diferencias y que el modus operandi de los estafadores no varía mucho de un país a otro.
Una amplia gama de tendencias identificadas se clasifica en las siguientes categorías:
1. Fraude de identidad
“Fraude de identidad” es un término amplio que involucra una serie de métodos para tergiversar detalles sobre la vida de los asegurados o beneficiarios. Ejemplos incluyen:
- “Comprar” cadáveres no identificados en morgues y presentar datos del fallecido como asegurado de vida
- Usar información falsa sobre la dirección de la casa y los datos de contacto para manipular la información de gestión de riesgos
- Cambiar los detalles de la cuenta bancaria poco antes de que se envíe una reclamación de seguro para desviar los pagos de una cuenta bancaria legítima a la cuenta del estafador
2. “Accidentes”
En algunos mercados, la “cobertura solo para accidentes” no es infrecuente y puede ser manipulada por estafadores para relajar los requisitos de reclamación y las prácticas de investigación. Alterar detalles o retratar eventos orgánicos como accidentes no es tan difícil como podría pensarse. Los ejemplos de actividades fraudulentas identificadas en varios mercados incluyen:
- Contratación de cobertura solo para accidentes y reclamación temprana sobre la póliza, fabricando los detalles del accidente
- En el contexto del seguro de ingresos por discapacidad, proporcionar los detalles de un “accidente” pero presentar síntomas más consistentes con un trastorno de salud mental o complejo, por ejemplo, fibromialgia o trastorno de estrés postraumático
- Cirujanos o dentistas que se lastiman deliberadamente los dedos para obtener un pago del 100 % en un producto de discapacidad permanente
- Uso de “accidentes” en la cobertura de reembolso médico para visitas a salas de emergencia durante los fines de semana, evitando la necesidad de autorizaciones previas o notificación de admisión, a menudo utilizando la misma documentación para reclamar a varias aseguradoras el mismo evento dado que el momento (fuera del horario comercial habitual) de la reclamación limita la capacidad de las aseguradoras para revisar reclamaciones concurrentes
3. Tecnología
Si bien el aumento del uso de la tecnología, tanto en las etapas de venta como de reclamación, brinda beneficios obvios, también presenta riesgos adicionales. Ejemplos de fraude relacionado incluyen:
- Aprovechar las ventas en línea, donde la identidad del tomador de la póliza y del asegurado de vida es difícil de confirmar al momento de la reclamación: ¿Cómo sabemos que la persona que estaba asegurada e hizo las declaraciones es de hecho la persona que ahora ha muerto?
- Manipular la evidencia de reclamaciones usando herramientas que pueden alterar los detalles en un documento electrónico como un PDF
- Cambiar el nombre en un informe médico por el de la persona asegurada para obtener beneficios bajo un producto de enfermedad crítica o discapacidad
4. No divulgación y tergiversación
Un sentimiento generalizado en los diferentes mercados es que las aseguradoras pueden haberse “insensibilizado” a que los titulares de pólizas puedan ser deshonestos sobre hechos importantes relacionados con su salud, ocupación, ingresos y pasatiempos. La no divulgación continúa siendo problemática y no muestra signos de disminución, especialmente porque investigar la no divulgación lleva mucho tiempo y la capacidad de las aseguradoras para acceder y actuar sobre la información puede verse severamente restringida en algunos mercados. De hecho, es posible que muchas aseguradoras ni siquiera consideren este fraude sino como una consecuencia desafortunada de hacer negocios en seguros.
India brinda un buen ejemplo: Debido a las estrictas regulaciones, las aseguradoras deben analizar e identificar proactivamente las pólizas de alto riesgo dentro de su cartera antes de que ocurran las reclamaciones. Después de tres años, solo el “fraude duro” permite que una aseguradora rechace una reclamación, y la no divulgación no está incluida. El desarrollo de bases de datos agregadas de la industria para identificar los factores de alto riesgo, el comportamiento sospechoso de asesores y las solicitudes previamente rechazadas es un paso en la dirección correcta para ayudar a las aseguradoras a mejorar el grupo de riesgo.
Conclusión
Un problema compartido es un problema reducido a la mitad. La información presentada aquí no es nueva, pero refuerza el hecho que las aseguradoras de todo el mundo enfrentan desafíos similares cuando se trata de fraude. La mejor manera de superar estos desafíos es aprender unos de otros. Al unir fuerzas y compartir las mejores prácticas, podemos defendernos mejor de aquellos que buscan defraudarnos. Esto significa unirse a organizaciones de la industria dedicadas a prevenir el fraude y participar en eventos como la Conferencia sobre fraude de RGA. Juntos podemos desarrollar las herramientas y la técnica para reducir el fraude y proteger a las víctimas finales de este delito: los asegurados legítimos que los seguros deben atender.
