Como ocurre con tantos aspectos de la vida moderna, la pandemia de COVID-19 ha transformado el trabajo de las áreas de reclamaciones de seguros de vida. En medio de una transición apresurada al trabajo remoto y protocolos de quedarse en casa que afectan el involucramiento con clientes y socios, los adjudicadores de siniestros enfrentan una afluencia de casos de COVID-19.
Asegurar el procesamiento oportuno de las reclamaciones de los asegurados nunca ha sido más desafiante, y trabajar para detectar y prevenir actividades fraudulentas nunca ha sido más importante.
La implementación acelerada de nuevas ideas y soluciones en estos tiempos sin precedentes ha abierto la puerta a los estafadores, y la oportunidad es uno de los tres elementos del triángulo del fraude. Los otros dos, motivación y racionalización, también se han ampliado. Aproximadamente uno de cada cuatro estadounidenses ha solicitado seguro de desempleo desde marzo, lo que incrementa la motivación financiera al fraude. Las dificultades económicas también proporcionan una justificación común para cometer fraude: como un medio para mantenerse a sí mismo y a sus seres queridos.
¿Qué significa esto para los profesionales en siniestros de seguros? ¿Cuál es la mejor manera de detectar y prevenir el fraude en el proceso de revisión de reclamaciones? A continuación, se presentan seis pasos importantes a seguir:
(1) Validar el Certificado de Defunción
Con la excepción de las reclamaciones aceleradas o exprés, que caen dentro de un monto nominal umbral designado, toda reclamación por muerte debe requerir un certificado de defunción certificado o, como mínimo, una copia de un certificado de defunción certificado. Sin embargo, un certificado de defunción no garantiza la legitimidad de una reclamación. De hecho, la mayoría de las reclamaciones fraudulentas contendrán lo que parece ser un certificado de defunción válido. Incluso en medio de una perturbación masiva, es vital mantenerse atento y seguir los protocolos establecidos para identificar posibles señales de alerta.
Para satisfacer mejor a sus clientes durante la pandemia, algunas aseguradoras han considerado incrementar su umbral de reclamación exprés. Tenga en cuenta que los estafadores se dan cuenta rápidamente de esta práctica y apuntarán a aquellas compañías que relajen sus requisitos de reclamación por fallecimiento. Esta no es una práctica recomendada.
¿Resulta aceptable renunciar al certificado de defunción a pedido del beneficiario debido a la imposibilidad de obtener uno durante la pandemia? Aunque varios municipios han cerrado las oficinas al público, los certificados de defunción se pueden obtener en línea y no deben dispensarse. Los beneficiarios pueden experimentar un ligero retraso antes de que los documentos certificados estén disponibles, pero si se necesitan fondos inmediatos para los servicios funerarios, en algunos casos se puede obtener un certificado de defunción alternativo, como registros médicos o del hospital, que confirmen la enfermedad y la causa y fecha de la muerte.
(2) Confirmar la causa de defunción
Como respuesta a la COVID-19, se ha desarrollado un nuevo código CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión) para la notificación de casos de COVID-19: código U07.01. Según los Centros para el Control y la Prevención de Muertes (CDC, por siglas en inglés) de EE. UU., “estos pueden incluir casos confirmados por laboratorio, así como casos sin confirmación de laboratorio. Si el certificador sospecha de COVID-19 o determina que era probable (es decir, las circunstancias eran convincentes dentro de un grado razonable de certeza), puede reportar la COVID-19 como ‘probable’ o “presunta’ en el certificado de defunción”.
La preocupación es que a muchos certificadores no se les proporciona un historial de salud previo del difunto por parte de la familia y deben completar certificados de defunción basados en eventos limitados relacionados con la COVID-19. Numerosas fuentes anecdóticas informan que numerosas muertes relacionadas con la pandemia están codificadas incorrectamente: Si bien el fallecido puede haber tenido afecciones médicas que contribuyeron a una muerte por COVID-19, la causa de la muerte se registra como COVID-19 sin condiciones subyacentes anotadas en el certificado de defunción. Esto es extremadamente problemático si el fallecimiento ocurre dentro del período impugnable. Simplemente atribuir la causa de la muerte a la COVID-19, sin certificaciones de antecedentes válidas, puede ser engañoso y los beneficiarios de la póliza pueden omitir intencionalmente el historial médico crítico al informar al certificador que registra la muerte.
Al revisar el certificado de defunción, examine y verifique el lugar de la muerte, la persona que certifica, así como la hora de la certificación. Por ejemplo, si la muerte ocurrió en el hogar, ¿quién lo certificó y cuándo? ¿Se trató de un director médico con un número de licencia válido? ¿Fue trasladado el difunto directamente a una funeraria? A lo largo de la pandemia, las funerarias se han visto abrumadas y es posible que no sigan el protocolo adecuado, y se han ajustado otras prácticas para tener en cuenta los desafíos logísticos. Esto no debe impedir que las aseguradoras procuren todas las verificaciones necesarias.
Nota: Recientemente revisé un certificado de defunción del Reino Unido en el que el certificador era el “viudo de la difunta”. Más tarde supe que, como resultado de la COVID-19, si ocurre una muerte en el Reino Unido, puede ser registrada por un miembro de la familia o por teléfono. En este caso particular, el deceso ocurrió en el hogar y el esposo anotó la causa y forma de fallecimiento.
(3) Investigar reclamaciones impugnables
Toda reclamación impugnable debe investigarse a fondo, independientemente de la causa y forma de fallecimiento, para eliminar las oportunidades de fraude. Algunos beneficiarios pueden esperar que no se justifique una investigación si la causa de defunción está relacionada con la COVID-19, incluso si el fallecimiento ocurre dentro del período de impugnabilidad de la póliza. Si un beneficiario presiona para prescindir de una investigación o para que sea llevada a cabo una investigación limitada, ello debe activar una señal de alerta. Como se indicó anteriormente, la causa de fallecimiento en un certificado de defunción puede codificarse como COVID-19 con un historial médico poco o nada conocido acerca del difunto. La investigación impugnable puede identificar otras condiciones médicas significativas que originalmente no hayan sido señaladas en el certificado de defunción, pero que aparecen en los registros médicos anteriores a la COVID-19.
Considere este ejemplo propuesto recientemente por un investigador muy conocido entre los profesionales en siniestros: Alguien bajo cuidado de hospicio por cáncer fallece en su hogar dentro del período impugnable, y la muerte se atribuye a la COVID-19. El director de la funeraria completa el certificado de defunción sin conocer el historial médico del asegurado, dejando de lado el cáncer como condición de base. Es posible que se haya realizado o no una prueba de COVID-19, lo que dificulta enormemente la identificación de una mala interpretación sustancial. En este caso y en muchos otros similares, se justifica una investigación exhaustiva. Esto puede ser especialmente difícil en una jurisdicción donde se requiere una relación causal entre la mala interpretación y la pérdida.
(4) Verificar los fallecimientos en el extranjero
El fraude es particularmente frecuente en ciertos países en desarrollo, y se recomienda una investigación y confirmación adecuadas de las muertes que ocurran en esas naciones. Desafortunadamente, el clima actual hace que este proceso sea muy difícil: El cierre de oficinas públicas puede impedir todo tipo de verificación presencial. Pero la persistencia es clave, y los profesionales en siniestros deben evitar la tentación de ceder y renunciar a una investigación adecuada. Un investigador de muertes extranjero de buena reputación debe poder utilizar una red local de contactos para seguir las pistas apropiadas y proporcionar verificación.
(5) Cuidarse de los grupos comunitarios
Al igual que con otras formas de fraude, la pandemia ha brindado una amplia oportunidad para que florezca el fraude comunitario, con las mismas técnicas efectivas utilizadas antes de la COVID-19 que probablemente verán un incremento en su utilización. Las discrepancias en la información personal, como el nombre, la fecha de nacimiento y/o el número de seguro social, entre el certificado de defunción y la solicitud original pueden indicar actividad fraudulenta. Otra señal de alerta: El certificado de defunción puede ser cumplimentado por un director de funeraria asociado con el grupo comunitario. La ubicación de la muerte también suele ser una pista para ciertos grupos comunitarios, con lugares críticos que incluyen Carolina del Norte, Chicago, Arizona y Augusta, Georgia.
- Véase también: All in the Family: Detecting and Preventing Community Fraud [Todo en familia: detección y prevención del fraude comunitario]
(6) Colaborar con los suscriptores
Numerosas aseguradoras han implementado requisitos de suscripción modificados para dar cuenta de los desafíos actuales en la recopilación de evidencia tradicional, como exámenes médicos presenciales y análisis de fluidos. Los equipos de siniestros deben coordinarse con los suscriptores para implementar un sistema que deje marcadas estas pólizas para su procesamiento en reclamaciones futuras, como una precaución adicional contra el fraude. Los estafadores son muy conscientes de requisitos de suscripción menos estrictos en el momento de la emisión, lo que a su vez les brinda una amplia oportunidad para utilizar un solicitante sustituto, un proceso que a menudo se utiliza con grupos comunitarios, o emplear otras formas de engaño. Los examinadores de siniestros deben tener especial cuidado al adjudicar, en los años venideros, pólizas emitidas durante la pandemia.
Además de las nuevas pólizas, los aumentos de cobertura en pólizas existentes presentan un objetivo atractivo para el fraude. Si se ha solicitado un aumento de cobertura durante la pandemia, es posible que el agente o el asegurado se hayan dado cuenta de que las directrices de suscripción se relajaron temporalmente, lo que abre una oportunidad.
- Véase también: Modernizing Insurance Fraud Prevention [Modernización de la prevención del fraude en los seguros]
Resumen
En estos tiempos de crisis, los profesionales de siniestros deben trabajar en condiciones desafiantes para pagar toda reclamación apropiada de manera oportuna y precisa, dentro de las regulaciones estatales y las disposiciones de la política, a la vez que se mantienen atentos al aumento de reclamaciones fraudulentas. Por lo tanto, es esencial que permanezcan alertas, aprovechen todos los recursos disponibles (expertos en fraude, reaseguradoras y otros asociados) y sigan sus instintos: Si algo no se ve bien, es muy probable que no lo sea.
