Resonancia Magnética Multiparamétrica y Cáncer de Próstata

Prostate cancer (PCa) es el segundo diagnóstico de cáncer más común en hombres a nivel mundial.

En los EE. UU., es el diagnóstico de cáncer líder en hombres y la segunda causa principal de muerte.2 Aunque la tasa de supervivencia a cinco años en general en EE. UU. es excelente, del 98%, la enfermedad en etapas más avanzadas tiene una tasa de supervivencia a cinco años del 30%.2

El estudio de factibilidad Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT), un ensayo controlado aleatorio, encontró que el 95% de los hombres con cáncer de próstata localizado de bajo y mediano riesgo no mueren de él dentro de los 10 años, independientemente del tratamiento.3 Debido a que el PCa puede crecer lentamente y ser indolente, es importante diferenciar esos casos de los cánceres de próstata más agresivos que probablemente lleven a la mortalidad.

Las limitaciones de la sensibilidad y especificidad del examen de PSA, así como el uso indiscriminado del examen en aquellos que podrían no beneficiarse de la detección, los valores de corte estáticos que guían las recomendaciones de biopsia y la toma de decisiones deficientes en cuanto al tratamiento de la enfermedad de bajo grado, han llevado a un sobrediagnóstico y sobretratamiento del PCa, especialmente en los EE. UU.4

Dentro de la última década, la resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) ha ganado terreno como un valioso complemento en la estratificación de riesgo de PCa. Si bien hay muchas indicaciones actuales y futuras para su uso (etapificación, selección de terapia, detección de recurrencia local y vigilancia activa), este artículo se centra en su valor en el camino hacia el diagnóstico de PCa.

Limitaciones de las herramientas tradicionales para la detección del cáncer de próstata (PCa)

El PSA total ha sido durante mucho tiempo la prueba de detección primaria para PCa. Se usa junto con un examen rectal digital (DRE) para ayudar a determinar qué pacientes que pueden estar en riesgo de cáncer de próstata deben someterse a una biopsia. Dadas las características operativas (sensibilidad y especificidad) de la prueba y los diagnósticos confusos que pueden llevar a la elevación del PSA, el valor predictivo positivo (VPP) del PSA para PCa varía entre el 25% y el 40%.5 Las pruebas secundarias, incluidos la cinética del PSA y derivados como la velocidad del PSA y la densidad del PSA, biomarcadores como el PCA3 urinario y algoritmos clínicos, han sido desarrollados para mejorar la sensibilidad y especificidad del PSA.

La biopsia guiada por ultrasonido transrectal (TRUS) es actualmente el procedimiento estándar utilizado para la biopsia de próstata. Sin embargo, una desventaja de esto es que es ciega, lo que significa que el ultrasonido carece de la capacidad de distinguir tejido anormal del normal para saber exactamente dónde y qué biopsiar. Por lo tanto, se utiliza un enfoque sistemático para obtener tres núcleos de cada una de las cuatro zonas de la próstata. Aun así, el error de muestreo puede llevar a la no detección del 20% al 50% del cáncer de próstata clínicamente significativo (csPCa) en una primera biopsia.6 Aunque hay alguna variación en la literatura al definir un csPCa, la mayoría de los estudios están de acuerdo en que es una lesión predicha para ser del Grupo de Grado (GG) 2 o superior (equivalente a un puntaje de Gleason de 3+4=7). Las biopsias TRUS seriadas tampoco tienen una tasa de detección de cáncer incrementada.4

TABLA 1
GRUPOS DE GRADOS EQUIVALENTES Y PUNTAJES DE GLEASON

Al mismo tiempo, las estimaciones sugieren que aproximadamente el 30% de los casos de PCa cuando se identifican por primera vez son de crecimiento lento e indolente. Por lo tanto, existe la posibilidad de ofrecer vigilancia activa en lugar de tratamiento para un subconjunto de pacientes de bajo riesgo.7

También hay una necesidad de identificar de manera más efectiva a los pacientes que podrían beneficiarse de una biopsia para detectar cánceres de próstata significativos, mientras se reduce la detección y biopsias innecesarias de cánceres indolentes.6

mpMRI: Que es?

La mpMRI combina secuencias anatómicas de imágenes por resonancia magnética (MRI) ponderadas en T1 y T2 con secuencias funcionales (imágenes ponderadas por difusión y realzadas por contraste dinámico) para obtener imágenes tridimensionales de la próstata.5, 6 Los hallazgos luego se clasifican utilizando el Sistema de Informes y Datos de Imágenes de la Próstata (PI-RADS), que actualmente está en la versión 2.1 (la original se lanzó por primera vez en 2011 y ha tenido dos revisiones desde entonces). Un puntaje PI-RADS más alto indica una mayor sospecha de malignidad clínicamente significativa (Tabla 2). Las lesiones con mayor riesgo de cáncer de próstata se biopsian luego, utilizando una variedad de técnicas.

TABLA 2
SISTEMA DE INFORMACIÓN Y REPORTES DE IMÁGENES DE LA PRÓSTATA (PI-RADS) – CLASIFICACIONES

mpMRI en el Camino Diagnóstico Clínico

Muchos estudios han demostrado que las biopsias guiadas por mpMRI detectan cáncer de próstata clínicamente significativo (csPCa) y han disminuido las tasas de detección para casos clínicamente insignificantes. Sin embargo, existe una amplia heterogeneidad en estos estudios.4, 8 Un metanálisis de 2019, por ejemplo, señaló que los valores predictivos positivos (VPP) promedio para lesiones de GG ≥2 son del 12%, 48% y 72%, que se correlacionan con puntajes de PI-RADS de 3, 4 y 5, respectivamente. Otra meta-revisión de 43 estudios señaló una sensibilidad y especificidad agrupadas para mpMRI del 91% y 37%, respectivamente, para lesiones de GG ≥2.6, 8

Las biopsias guiadas por mpMRI detectan cáncer de próstata clínicamente significativo (csPCa) y han disminuido las tasas de detección para casos clínicamente insignificantes.

La Asociación Europea de Urología (EAU) fue una de las primeras en adoptar la tecnología mpMRI para la investigación del cáncer de próstata. Actualmente, las guías de práctica de la EAU y la Asociación Urológica Americana incluyen el uso de mpMRI como un complemento en la estratificación de riesgo para pacientes sin biopsia previa (pre-biopsia) así como para aquellos con niveles de PSA en aumento u otros marcadores de sospecha clínica persistente después de una biopsia TRUS inicial negativa.4, 8

La posibilidad de omitir la biopsia para aquellos con puntajes de riesgo bajos (PI-RADS ≤2) varía según las guías de la sociedad urológica, las características del paciente y, en última instancia, se reduce a una decisión compartida por el médico y el paciente.

Configuraciones Prebiopsia / Sin Biopsia Previa

Los tres estudios emblemáticos comúnmente citados a favor del uso de mpMRI en pacientes prebiopsia/sin biopsia previa son: PROMIS (Estudio de Imagen por Resonancia Magnética de la Próstata); PRECISION (Evaluación de la Próstata para Enfermedad Clínicamente Importante, Muestreo utilizando Guía de Imagen o No?); y los ensayos MRI-FIRST.

• PROMIS, un estudio de cohorte de validación emparejada multicéntrico prospectivo, evaluó la eficacia del mpMRI frente a la biopsia sistemática guiada por TRUS de 12 núcleos y el estándar de referencia del estudio de la biopsia de mapeo de la próstata (TPM), en la detección de cánceres de próstata clínicamente significativos y la reducción de biopsias innecesarias. Los sujetos del estudio eran pacientes sin biopsia previa en quienes había una sospecha clínica viable de PCa (debido a niveles elevados de PSA, DRE anormal o un historial familiar de PCa). De los 576 hombres que se sometieron a las tres pruebas, el 71% tuvo cánceres de próstata detectados por TPM, pero solo el 40% se consideró csPCa clínicamente significativo (definido como un puntaje de Gleason de ≥4 + 3 [Grupo de Grado 3] o una longitud de núcleo de cáncer de al menos 6 mm). Se encontró que las pruebas de mpMRI tenían una sensibilidad del 93% frente al 48% para TRUS. Usando una definición más amplia de clínicamente significativo como GG ≥2 o una longitud de núcleo de cáncer de al menos 4 mm, el valor predictivo negativo (VPN) para mpMRI de baja sospecha fue del 74%. Los autores concluyeron que usar mpMRI para estratificar el riesgo antes de la biopsia podría reducir las biopsias innecesarias en un 27% y que se podrían detectar un 18% más de casos clínicamente significativos de PCa en comparación con la biopsia TRUS.9, 10
  
  
• PRECISION fue un ensayo de no inferioridad que aleatorizó a 500 hombres sin biopsia previa a una biopsia sistemática TRUS (es decir, ciega) o una biopsia dirigida (mpMRI seguido de biopsia guiada por MRI) en aquellos con sospecha clínica de PCa. El ensayo buscó determinar qué método podría ser más efectivo para detectar cáncer de próstata clínicamente significativo (definido como GG ≥2). Se detectó PCa clínicamente significativo en el 38% de los hombres en la cohorte de biopsia dirigida en comparación con el 26% de la cohorte de biopsia sistemática, y se detectó un 13% menos de cáncer clínicamente insignificante (GG=1) en la cohorte dirigida. Sin embargo, el 28% (n=71) de los hombres cuyos cánceres se clasificaron como PI-RADS 1 y 2 no fueron biopsiados, lo que pone en duda el VPN del mpMRI del 88.1%, y tanto las biopsias dirigidas como las sistemáticas no se realizaron en la cohorte dirigida por mpMRI.9
  
  
• MRI-FIRST fue un ensayo multicéntrico prospectivo diseñado para investigar si someterse a un mpMRI antes de una biopsia podría mejorar la detección de csPCa en pacientes sin biopsia previa. El ensayo determinó que no había una diferencia significativa en la detección de csPCa para biopsias sistemáticas versus dirigidas, pero la detección fue mayor cuando se combinaron técnicas.4, 11

Una revisión sistemática de 2020 realizada por Sathianathen et al. investigando el VPN del mpMRI para csPCa (GG ≥2) en pacientes prebiopsia/sin biopsia previa señaló un VPN del 91%. Aún así, en aproximadamente el 7% al 10% de los casos, un mpMRI fallará en detectar un csPCa sin una biopsia subsecuente debido a fallas en la lectura, invisibilidad de las lesiones en el mpMRI, o porque la lesión fue pasada por alto en la biopsia dirigida.8, 12 Debido a esto, indicadores clínicos adicionales como el historial familiar, la probabilidad previa de PCa y las puntuaciones de calculadoras de riesgo se combinan con puntuaciones PI-RADS más bajas para estratificar aún más el riesgo. Por ejemplo, añadir un nivel bajo de PSAD (densidad del antígeno prostático específico) (≤0.15 ng/ml/cc) puede mejorar el VPN del mpMRI.8

Configuración de Biopsia Repetida

Se recomienda el mpMRI para individuos con sospecha clínica persistente (como niveles de PSA en aumento) después de una biopsia TRUS negativa, si está disponible, para disminuir el error de muestreo. Por ejemplo, para lesiones sospechosas en un mpMRI (PI-RADS ≥3), se recomienda una biopsia dirigida que muestrearía las lesiones detectadas, y sería cuestionable el valor añadido de una biopsia sistemática.4, 8 En este contexto, el mpMRI y la biopsia dirigida subsecuentes han detectado csPCa en aproximadamente el 10% al 40% de aquellos que inicialmente tuvieron un TRUS negativo.4 Al igual que el grupo sin biopsia previa con puntuaciones PI-RADS bajas, se pueden utilizar indicadores concurrentes para estratificar el riesgo de necesidad de biopsia. Es importante, si se aplaza la biopsia debido a los hallazgos del mpMRI, se indica un seguimiento clínico y de laboratorio continuo.
Limitaciones y Direcciones Futuras

Clínicamente, la eficacia del mpMRI se equilibra con sus limitaciones, que incluyen el costo, la disponibilidad, y el posible daño renal y la inconveniencia de la colocación de una línea intravenosa cuando se usa contraste. Además, la estandarización de la formación del radiólogo para asegurar una interpretación consistente del mpMRI es de suma importancia, ya que la fiabilidad entre lectores puede variar.

Actualmente, se está estudiando el uso de la resonancia magnética biparamétrica, que utiliza solo dos modalidades y no usa contraste, para la detección de PCa. Los estudios preliminares de resonancia magnética biparamétrica muestran una sensibilidad y especificidad comparables con la resonancia magnética multiparamétrica, pero no está claro si habrá una diferencia significativa en el entorno de investigación comparado con el entorno de la práctica clínica.4, 13

Los amplios rangos de VPP y VPN en los resultados del mpMRI señalados en la literatura varían según las poblaciones de pacientes, prevalencia, indicación de uso, pruebas auxiliares y limitaciones inherentes del diseño del estudio. Por ejemplo, el mpMRI prebiopsia no está indicado para pacientes de muy bajo riesgo (basado en información clínica, bioquímica e historial familiar) ya que la sensibilidad resultaría en un mayor número de falsos positivos. Como con todas las pruebas, la validez externa de la población de estudio, o la capacidad de generalizar las conclusiones de un estudio a otras poblaciones que no fueron estudiadas, es importante cuando se aplica a la práctica clínica, y por lo tanto, necesita ser considerada en la medicina de seguros y suscripción.

Consideraciones para el suscripto

Dada la evolución de las indicaciones para el uso de mpMRI en el diagnóstico de PCa, los suscriptores deberían tener cierta familiaridad con esta modalidad. Sin embargo, hay varias consideraciones, ya que más casos serán detectados con mpMRI en diferentes etapas del camino hacia un diagnóstico.

• mpMRI ayuda a disminuir el sobrediagnóstico y el infradiagnóstico en el cáncer de próstata, pero como otras modalidades, tiene limitaciones que deben considerarse. Aún habrá falsos negativos y falsos positivos, por lo que la probabilidad pre-prueba, o la probabilidad estimada de que una persona tenga la enfermedad incluso antes de conocer los resultados de las pruebas, es una consideración primordial.
  
  
• Los mpMRIs que arrojen puntajes PI-RADS de 3 a 5 deberían ser biopsiados.
  
  
• No hay consenso de que los puntajes PI-RADS de 1 o 2 para pacientes sin biopsia previa signifiquen que pueden prescindir de la biopsia.
  
  
• mpMRI es solo una herramienta a considerar en aquellos con tendencias anormales de PSA. Mire el panorama general para la evaluación de riesgos: edad, historial familiar de cáncer de próstata y puntos de datos como resultados de un DRE, cinética del PSA, densidad del PSA, índice de salud prostática, calculadoras de riesgo y biomarcadores genéticos (si están permitidos).
  
  
• Los estándares de atención varían de país a país, y las indicaciones para el uso de mpMRI diferirán dependiendo de la geografía.