Protegiendo a los pacientes más pequeños: El creciente costo de reclamaciones infantiles complejas y estrategias para aseguradores

Los medios han anunciado recientemente la llegada y supervivencia de bebés prematuros récord: un niño nacido a las 23 semanas que pasó 170 días en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en Florida; un bebé de Alabama nacido a las 21 semanas y un día; y un bebé de Wisconsin nacido con un peso de solo 11.9 onzas que pasó los primeros seis meses de su vida en una UCIN.

Estas historias de supervivencia notables son ejemplos extremos de una nueva realidad para las aseguradoras de salud: más mujeres en EE.UU. están dando a luz a bebés prematuros con condiciones de alto costo que requieren intervenciones de alto costo. ¿Cuáles son los factores centrales que contribuyen a esta realidad, y cómo pueden las aseguradoras cambiar la tendencia en reclamaciones complejas de cuidado infantil?

El alcance del problema

Según el Instituto de Medicina de los Estados Unidos, el costo social total del nacimiento prematuro en EE.UU. supera los 26 mil millones de dólares anuales; esto incluye costos médicos, cuidado materno y ausentismo laboral. Los gastos de hospitalización en la UCIN representan la mitad de ese total y resultan en costos significativos de reclamaciones para las aseguradoras, incluyendo reclamaciones de varios millones de dólares.

Estos costos no muestran signos de disminución. Los últimos datos de la March of Dimes revelan que entre 2020 y 2021, los nacimientos prematuros (cualquier bebé entregado con menos de 37 semanas de gestación) aumentaron del 10.1% al 10.4% de todos los nacimientos vivos, el mayor aumento visto en más de una década.

Porcentaje de nacidos vivos en EE.UU. prematuros, 2011-2021

Medicaid es el mayor pagador único de atención materna e infantil en EE.UU. y cubrió el 41% de los costos de parto en 2021. Diversas aseguradoras comerciales manejaron otro 51% de los partos, y las poblaciones sin seguro representaron aproximadamente el 3% de los nacimientos. Las madres con cobertura de Medicaid tienen más probabilidades de vivir en una zona rural, pertenecer a una población minoritaria (incluidos negros, hispanos o latinos y nativos americanos), tener menos de 19 años y tener un nivel educativo más bajo; todos estos son factores para el nacimiento prematuro.

Desglosado por geografía, los nacimientos prematuros aumentaron en la mayoría de los estados durante el mismo período, según la March of Dimes. Solo cuatro estados de 50 mostraron una disminución, y sus tasas de cambio no fueron estadísticamente significativas. Como nación, EE.UU. se está moviendo en la dirección equivocada en cuanto a nacimientos prematuros.

Factores para reclamaciones complejas de cuidado infantil

1. COVID-19: Durante el apogeo de la pandemia, el riesgo de nacimiento prematuro fue un 60% más alto en mujeres infectadas con COVID durante el embarazo. En la misma población infectada con COVID, el riesgo de dar a luz con menos de 32 semanas fue un 60% más alto. Al agregar complicaciones maternas como hipertensión, diabetes u obesidad, el riesgo de nacimiento prematuro se elevó al 160%. La pandemia también impulsó desafíos relacionados, incluido el aumento del uso y abuso de drogas y alcohol y la disminución del acceso y utilización de atención prenatal de calidad.
   
   
2. Tasas de supervivencia mejoradas para nacimientos prematuros y complejos: A medida que la tecnología y las prácticas médicas mejoran, las tasas de supervivencia para los bebés prematuros tempranos (aquellos nacidos con menos de 34 semanas de gestación) han mejorado. El análisis más grande de datos de 2007-2018 encontró que la tasa de supervivencia de los bebés con 24 semanas de gestación o menos ha aumentado del 18% al 31%, un avance que solo debería aumentar. Las tasas de supervivencia mejoradas llevan a estancias prolongadas en la UCIN, y muchos bebés prematuros tempranos tendrán problemas médicos de por vida. Por cada historia de éxito, muchos más bebés no experimentan los mismos buenos resultados.
   
   
3. Duración de las estancias: La mejora de la tecnología salva vidas infantiles pero requiere estancias más largas en la UCIN y en el hospital, lo que aumenta los costos para las aseguradoras. Las estancias en el hospital también se han alargado debido a la escasez de personal relacionada con COVID-19. Estas escaseces se extienden a la atención médica domiciliaria requerida para algunos nacimientos complejos. Por ejemplo, algunos bebés con condiciones complejas pueden permanecer en entornos hospitalarios más costosos porque no hay enfermeras especializadas disponibles para necesidades complejas como el manejo de un ventilador o la administración de medicación intravenosa.
   
   
4. Cambios en la edad y salud materna: A medida que aumenta la edad materna promedio, más mujeres están gestionando condiciones de salud crónicas durante el embarazo, lo que las pone en mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el embarazo y el nacimiento prematuro. Estados Unidos también enfrenta una crisis nacional en mortalidad materna. Las muertes maternas están aumentando en todas las edades y niveles de educación e ingresos. Dentro de esta tendencia general existen tasas especialmente alarmantes de mortalidad para las mujeres negras, quienes en 2021 tuvieron el mayor riesgo de morir durante el parto.
   
   La mortalidad materna no necesariamente resulta en reclamaciones infantiles de alto costo. Pero el aumento del riesgo para las madres implica un mayor riesgo para los bebés. Estos riesgos se ven exacerbados por los “desiertos” de atención prenatal, lugares donde las familias enfrentan desafíos para acceder a la atención prenatal. Estos desiertos suelen aparecer en áreas rurales con grandes poblaciones de Medicaid.
   
   
5. Cambios en prácticas de facturación: Dentro del cuidado neonatal específicamente, algunos proveedores han intentado expandir su enfoque a niveles de facturación de cuidados. Normalmente, las reclamaciones de UCIN se facturan en cuatro niveles, cada uno con diferencias de costo significativas. El nivel 1 representa un nacimiento normal y una estancia hospitalaria de uno a dos días para la madre y el bebé. El cuidado de nivel 4 es para los bebés más complejos y críticamente enfermos, incluidos los nacimientos prematuros y los bebés con condiciones congénitas. Solo ciertas instalaciones pueden proporcionar atención de nivel 4. A medida que mejora la condición de un bebé, este “desciende” a niveles de atención más bajos.

Algunos proveedores han comenzado a dividir los cuatro niveles en hasta ocho niveles (por ejemplo, nivel 4-A, nivel 4-B, nivel 3-A, etc.). Esto permite a los proveedores cobrar tarifas más altas a medida que disminuyen más lentamente el nivel de atención.

Estrategias para aseguradoras

Dada la importancia de los desafíos en torno al nacimiento prematuro, ¿qué pueden hacer las aseguradoras para ayudar a las madres y recién nacidos y reducir las reclamaciones complejas en cuidado infantil?

1. Apoyar embarazos saludables: La mayoría de los nacimientos prematuros son espontáneos, pero llevan factores de riesgo. Si las aseguradoras pueden identificar mejor esos factores de riesgo en sus asegurados y luego conectarlos con enfermeras u otro personal de gestión de casos con experiencia, juntos pueden tener un efecto material en la salud de las madres y los bebés, y al mismo tiempo evitar costos de reclamaciones complejas.
   
   
2. Apoyar a las familias en la UCIN: Las UCIN pueden ser lugares aterradores y abrumadores. Las aseguradoras pueden empoderar a sus asegurados para que permanezcan en el hospital y se involucren activamente en el cuidado de sus bebés. También pueden educar a las familias sobre el cuidado posterior al alta y asegurarse de que tengan acceso oportuno a cualquier equipo de atención médica domiciliaria necesario. Sin el equipo adecuado, los proveedores retrasarán el alta, y cada día en la UCIN suma para aseguradoras y pacientes.
   
   
3. Conozca sus datos: Entienda los factores clave que influyen en los gastos de la UCIN e identifique claramente las áreas problemáticas y los valores atípicos.
   
   
4. Enfocarse en la Gestión de Utilización (GU): Un equipo de GU empoderado puede utilizar pautas clínicas basadas en evidencia para monitorear los niveles de atención de la UCIN y asegurarse de que sus casos no se asignen erróneamente o incorrectamente.
   
   
5. Negociar: Esta es una oportunidad para que las aseguradoras reconozcan ahorros significativos en costos. A menudo, una aseguradora puede negociar con éxito una reclamación grande fuera de la red o una reclamación grande pero atípica dentro de la red. La negociación puede ser una buena táctica si una aseguradora no tiene la capacidad de realizar una revisión o auditoría médica en una reclamación grande.
   
   
6. Considerar revisión o auditoría médica: Si está disponible, esta es una estrategia efectiva para cualquier reclamación de UCIN. Al igual que las reclamaciones grandes que surgen de cualquier evento médico complejo, es probable que las reclamaciones de UCIN contengan errores que puedan señalarse y abordarse durante una revisión o auditoría. Las auditorías de reclamaciones también son la mejor manera de abordar errores en la asignación de niveles de atención de la UCIN, lo que puede llevar a ahorros significativos.

Al abordar el preocupante aumento en los nacimientos prematuros y la crisis general en torno a la mortalidad materna, las aseguradoras pueden tomar medidas para mejorar los resultados para sus asegurados antes y después de nacimientos complejos. En una verdadera situación en la que todos ganan, los esfuerzos de las aseguradoras ahora pueden resultar en embarazos más saludables, bebés más saludables y costos médicos reducidos.