Puntos clave
El fraude es una de las principales preocupaciones para los equipos de siniestros a nivel global, pero la mayoría de las organizaciones todavía no detecta una parte significativa de las reclamaciones fraudulentas en seguros de vida e incapacidad.
Los silos estructurales, la presión por cumplir con tiempos de respuesta, el temor a litigios y la capacitación limitada en los equipos de primera línea impiden que muchas reclamaciones sospechosas lleguen a ser escaladas.
Las aseguradoras que invierten en gobernanza multifuncional, recursos dedicados a fraude y triage basado en datos detectan más fraude, al mismo tiempo que mejoran la equidad y la capacidad de defensa de sus decisiones.
Cuando el fraude en seguros aparece en los titulares, suele verse cinematográfico: una muerte simulada en un viaje remoto, una vida doble elaborada o un documental en streaming sobre una red de delincuentes que estafó a múltiples aseguradoras.
En los seguros de vida e incapacidad, la realidad es más silenciosa —y mucho más extendida.
La mayoría del fraude surge en transacciones cotidianas: una reclamación de incapacidad de largo plazo respaldada por lenguaje médico familiar, una solicitud de exención de prima o un reclamo por un rider de enfermedad terminal que aparenta estar completamente documentado. Estas reclamaciones pueden parecer rutinarias, pero el impacto acumulado está lejos de serlo.
De acuerdo con la Encuesta Global de Fraude en Siniestros de RGA, el fraude es ahora la principal preocupación de los equipos de siniestros en todas las regiones. El 74% de los encuestados señaló que el número de casos de fraude se mantiene igual o está aumentando, y la incidencia global de fraude en siniestros ha subido ligeramente a 3.8% del total de reclamaciones, en comparación con 3.6% en 2016. El fraude en suscripción también se ha mantenido persistentemente presente en 1.5%, frente a 1.4%.
Estas cifras probablemente subestiman el problema real. La pregunta más importante para los líderes no es cuánto fraude se detectó, sino cuánto no se detectó —y por qué.
El fraude es responsabilidad de todos, lo que muchas veces significa que no es responsabilidad de nadie
En muchas organizaciones, la responsabilidad del fraude está distribuida en toda la empresa:
Siniestros toma decisiones de adjudicación.
La Unidad de Investigaciones Especiales (SIU) investiga.
Suscripción gestiona la selección del riesgo.
Legal administra la exposición.
Actuaría monitorea el desempeño.
Cumplimiento supervisa la alineación regulatoria.
Cada función puede operar de forma efectiva dentro de su propio mandato, pero los patrones de fraude suelen cruzar esas fronteras.
La encuesta de RGA destaca cómo se distribuye la participación en el fraude: los consumidores siguen siendo los principales involucrados, pero el 41% de las aseguradoras reportó fraude asistido por agentes, el 23% señaló a médicos y el 20% mencionó a otros trabajadores del sector asegurador como facilitadores (Figura 1).¹ Estos patrones no se alinean fácilmente con los organigramas organizacionales.
Cuando la información no fluye horizontalmente, las señales de alerta permanecen aisladas. Una inconsistencia en la suscripción puede no volver a aparecer en el momento del siniestro. Un patrón en los productores puede no conectarse con pérdidas posteriores. Una anomalía actuarial puede no traducirse en una investigación operativa.
Sin una integración y gobernanza transversal deliberada, la detección de fraude se fragmenta y no se logran conectar puntos críticos.
Los incentivos desincentivan silenciosamente la escalación
Los equipos de siniestros normalmente se miden por el tiempo de respuesta, la precisión en los pagos y la satisfacción del cliente. Estas métricas son importantes, pero pueden desincentivar, de forma no intencional, la escalación de casos sospechosos.
La encuesta de RGA muestra que las reclamaciones sospechosas de fraude tardan, en promedio, 3.2 veces más en procesarse que las reclamaciones estándar —67 días frente a aproximadamente 21 días— incluso después de mejoras desde 2017 (Figura 2).¹ En otras palabras, cada vez que una reclamación se envía a una revisión más profunda, los indicadores de tiempo de ciclo se ven presionados.
En algunos entornos, la preocupación por el litigio impulsa una postura excesivamente defensiva: las investigaciones se suavizan, se evitan las escalaciones y las reclamaciones en zonas grises se resuelven sin un análisis más profundo. Sin embargo, las investigaciones disciplinadas, consistentes y bien documentadas normalmente reducen la exposición en lugar de aumentarla.
El mayor riesgo legal suele estar en la inconsistencia: tratar reclamaciones similares de forma diferente o no documentar claramente la justificación. El escepticismo profesional, aplicado de manera uniforme y respetuosa, fortalece la capacidad de defensa y la equidad.
La capacitación suele ser demasiado limitada y demasiado tardía
Muchas aseguradoras invierten fuertemente en educación de SIU, pero subestiman la importancia de una conciencia de fraude a nivel de toda la organización. En la práctica, los primeros indicios suelen aparecer en el personal de primera línea:
Representantes de recepción que detectan inconsistencias en los tiempos
Evaluadores de siniestros que reconocen lenguaje médico repetitivo de ciertos médicos
Gestores de cuentas que observan dinámicas inusuales con los empleadores
La encuesta de RGA muestra que el 78% de las compañías cuenta ahora con especialistas dedicados a fraude, frente al 63% en 2017, y que el 82% ofrece capacitación en fraude a los equipos de siniestros (Figura 3).¹ Estas son tendencias positivas, pero pueden generar una falsa sensación de que “los expertos ya se encargan de todo”.
Si los empleados de primera línea no están capacitados —y, igual de importante, no tienen la facultad de actuar— para reconocer y escalar inquietudes, las reclamaciones sospechosas pueden nunca llegar a los equipos de investigación. La detección de fraude debe estar integrada en toda la organización, no confinada a unidades especializadas. Esto implica capacitación práctica sobre indicadores reales, rutas claras de escalamiento y mensajes de liderazgo que refuercen la importancia de plantear dudas desde etapas tempranas.
Los datos existen, pero a menudo no se aprovechan por completo
Las aseguradoras de vida e incapacidad cuentan con enormes volúmenes de datos. Sin embargo, en muchas organizaciones esa información permanece aislada o subutilizada.
La encuesta de RGA subraya esta brecha. Dos tercios de los encuestados utilizan indicadores estructurados de fraude para ayudar a los profesionales de siniestros a identificar posibles casos, y un tercio emplea sistemas expertos o machine learning para señalar reclamaciones de alto riesgo, con una adopción notablemente mayor en la región de Asia-Pacífico (APAC) que en América o en Europa, Medio Oriente y África (EMEA). Casi la mitad de las aseguradoras ya analiza su cartera vigente después de la emisión para identificar posibles tergiversaciones antes de que ocurra un siniestro, frente a un tercio en 2017.¹
Estos avances muestran progreso, pero la detección sigue siendo reactiva cuando no hay analítica integrada ni modelos robustos de triage.
Los defraudadores cada vez más aprovechan canales digitales y automatización. La encuesta de RGA encontró que el 48% de las compañías ya ha enfrentado fraude asistido por IA, principalmente mediante documentos falsificados como expedientes médicos o actas de defunción, con una incidencia particularmente alta en APAC.¹
Una estrategia moderna de fraude requiere conectar puntos de datos desde etapas tempranas del ciclo de vida del siniestro y refinar continuamente los modelos de riesgo con base en la experiencia.
Resistencia cultural a sospechar conductas indebidas
Las reclamaciones de incapacidad y vida suelen involucrar a personas que atraviesan dificultades reales. Los profesionales en este ámbito están motivados por la empatía y el deseo de ayudar, y esa mentalidad es esencial para la industria. Al mismo tiempo, la gestión adecuada del riesgo es igualmente crítica.
El fraude no controlado distorsiona reservas, incrementa primas, debilita la precisión de precios y, en última instancia, perjudica a los asegurados legítimos.
La encuesta de RGA indica que el 68% de las aseguradoras espera que el fraude aumente en los próximos tres a cinco años —impulsado por la presión económica, la digitalización y el crimen organizado—, mientras que solo el 13% prevé una disminución.¹
Una cultura madura de fraude reconoce que la verificación cuidadosa protege tanto a los clientes como a la empresa. Ese equilibrio cultural —empatía combinada con escepticismo profesional— es lo que distingue a las organizaciones que detectan fraude de forma efectiva de aquellas que absorben pérdidas evitables sin darse cuenta.
Diseñando una mejor detección de fraude
Las organizaciones que detectan el fraude de forma más efectiva lo hacen de manera intencional. En seguros de vida e incapacidad, estas prácticas se traducen en cuatro decisiones de diseño clave.
Conclusión: la pregunta crítica
La detección de fraude en los seguros de vida e incapacidad no se trata simplemente de atrapar a los “malos actores”. Se trata de diseño organizacional, alineación de incentivos, claridad cultural e integración de datos.
La pregunta más importante para el liderazgo no es cuántos casos de fraude se detectaron el año pasado. Es cuántos no se detectaron porque las estructuras, los incentivos y la cultura no están diseñados para la detección.
Las aseguradoras que enfrentan esa pregunta con honestidad y rediseñan sus sistemas en consecuencia tienen muchas más probabilidades de lograr un mejor desempeño financiero y sostener una confianza a largo plazo con sus asegurados.
