Puntos clave
- La versión más reciente del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) cambió el énfasis diagnóstico de la anorexia del peso al comportamiento, y clasificó formalmente el trastorno por atracón.
- Las comorbilidades psiquiátricas ocurren en el 70% de las personas con trastornos alimenticios, incluyendo trastornos de personalidad, ansiedad y del ánimo.
- Las personas con trastornos alimenticios en su historial de salud aún podrían ser un buen riesgo asegurable, si manejan sus condiciones adecuadamente con tratamiento y medicación.
En mayo de 2024, tuve la oportunidad de asistir al Día de Acción Mundial contra los Trastornos Alimenticios, una cumbre de un día celebrada en las Naciones Unidas (ONU) en Nueva York. Organizado por la Alianza Nacional para los Trastornos Alimenticios (NAED, por sus siglas en inglés) y la Coalición de Salud Mental Kenneth Cole, el evento reunió a activistas y líderes de opinión para desmentir los mitos sobre los trastornos alimenticios e inspirar cambios en nuestra conciencia y tratamiento de estos trastornos.
Según la NAED, más de 29 millones de estadounidenses lucharán con un trastorno alimenticio durante sus vidas, y cada 52 minutos se pierde una vida debido a ello.
El enfoque principal de la cumbre de este año fue explorar los desafíos y obstáculos que obstruyen el acceso al tratamiento de salud mental para los trastornos alimenticios. Las barreras de acceso son significativas para muchos; sin embargo, son particularmente desalentadoras para hombres, personas de color, individuos LGBTQ+ y aquellos con cuerpos más grandes. Los panelistas relataron casos de discriminación, manipulación psicológica y otros daños tanto en la búsqueda de acceso a la atención médica, diagnósticos apropiados y tratamiento. El estereotipo de la sociedad sobre cómo “debería” lucir un paciente con trastorno alimenticio —delgado, blanco, femenino— a menudo lleva a una atención inadecuada o inexistente para muchos que no encajan en este molde. Los trastornos alimenticios afectan a individuos de todas las razas, géneros, orientaciones y tamaños corporales.
Estos desafíos se extienden al mundo de los seguros. Los oradores en la conferencia de la ONU pidieron cambios en la forma en que las aseguradoras manejan condiciones mentales complejas como los trastornos alimenticios. Sigue siendo una práctica común establecer exclusiones generales para condiciones de salud mental. Algunas aseguradoras han lanzado con éxito programas de cuidado virtual, consejería y otras opciones de telesalud para ayudar a los clientes con desafíos de salud mental. Como se detalla en la Encuesta Global de Salud Mental 2023 de RGA, la mayoría de los líderes de seguros informó que la salud mental es una prioridad organizacional y una demanda creciente de los clientes.
Para informarme sobre los últimos avances médicos y psicológicos en torno a los trastornos alimenticios, contacté al Consultor de Salud Mental de RGA, el Dr. Peter Farvolden. Aquí está nuestra conversación, que aborda cambios en los criterios diagnósticos para algunos trastornos alimenticios, condiciones comórbidas frecuentes y cómo las aseguradoras pueden evaluar mejor el riesgo en individuos con trastornos alimenticios.
Leigh Allen: Peter, ¿cuál es la perspectiva actual sobre el número de personas afectadas por trastornos alimenticios y el costo social de estos trastornos?
Peter Farvolden: A nivel mundial, se pierden más de 3.3 millones de años de vida saludable cada año debido a los trastornos alimenticios. Mientras que otras condiciones de salud mental muestran una tendencia diferente, los años vividos con discapacidad por anorexia nerviosa y bulimia nerviosa están en aumento.
A pesar de los avances en el tratamiento, las tasas de mortalidad asociadas con la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa siguen siendo alarmantemente altas. Las personas que se someten a tratamiento hospitalario para la anorexia nerviosa enfrentan un riesgo de mortalidad más de cinco veces mayor que la población general. Aunque los riesgos de mortalidad para la bulimia nerviosa y la anorexia nerviosa tratada de forma ambulatoria son menores, todavía son aproximadamente el doble en comparación con las tasas de la población general.
Las personas que sufren de un trastorno alimenticio experimentan una calidad de vida disminuida e incurren en costos de atención médica que son un 48% más altos anualmente en comparación con la población general. Si tienen comorbilidades de salud mental, sus ingresos anuales pueden ser un 48% más bajos que los de la población general. Además, las mujeres con trastornos alimenticios tienden a tener menos hijos y enfrentan mayores riesgos de resultados negativos en el embarazo y neonatales.1
Leigh Allen: La versión 2013 del DSM cambió el énfasis diagnóstico para la anorexia nerviosa del peso al comportamiento. ¿Qué impacto hemos visto tras ese cambio?
Peter Farvolden: En general, el cambio fue una mejora en el diagnóstico y tratamiento de la anorexia nerviosa. Los médicos y psicólogos debatieron intensamente sobre qué índices de masa corporal (IMC) utilizar. Algunos incluso afirmaron que no hay evidencia que respalde el DSM-5-TRBMI.2 El peso y el IMC todavía forman parte de los criterios diagnósticos, al igual que los problemas físicos y médicos asociados. La mayoría de las personas con anorexia nerviosa buscan tratamiento como resultado de la preocupación de un miembro de la familia o un amigo por su peso. La pérdida de peso o estar “bajo peso” es a menudo el problema que se presenta, aunque puede estar menos enfatizado en los criterios diagnósticos actuales. Las personas que no presentan bajo peso tienen muchas menos probabilidades de buscar tratamiento porque sus síntomas no son tan “visibles”.
Los trastornos alimenticios más comunes pueden conceptualizarse como un problema del espectro obsesivo-compulsivo. Los pacientes obsesionan con ser “demasiado gordos” o con convertirse en “demasiado gordos” y los comportamientos varían desde la evitación (restricción) hasta las compulsiones (atracones y purgas). El cuadro clínico es complicado y es confuso en la medida en que están presentes los efectos de la inanición.
El trastorno por atracón, que ahora está formalmente clasificado en el DSM-5-TR, parece presentarse más a menudo como un problema obsesivo-compulsivo: las personas con trastorno obsesivo-compulsivo generalmente tienen dificultades para iniciar y detener comportamientos, con o sin un componente de adicción o autocomplacencia ritual. Las personas que tienen atracones usan la comida para manejar emociones negativas. También están respondiendo a una cultura alimenticia global que comercializa alimentos altos en calorías diseñados para ser tentadores, así como fáciles de preparar y consumir. Nada en nuestra historia evolutiva nos ha preparado para manejar la ingesta de alimentos diseñados con el propósito de hacernos consumir “más”. (Vea este artículo reciente de RGA sobre la obesidad y los impulsores de comportamiento que alientan a las personas a comer más. Artículo disponible únicamente en inglés).
Leigh Allen: Los trastornos alimenticios suelen coexistir con otros trastornos de salud mental, particularmente trastornos de ansiedad, depresión, trastornos de personalidad, trastorno por estrés postraumático, suicidio y autolesiones deliberadas. ¿Cómo afectan las comorbilidades, incluyendo otras condiciones de salud mental, a la morbilidad de las personas con trastornos alimenticios?
Peter Farvolden: Hubo un informe muy reciente sobre comorbilidad psiquiátrica en trastornos alimenticios y alimentarios.3 Ese informe encontró que la comorbilidad psiquiátrica está presente en más del 70% de las personas con trastornos alimenticios, antes o durante el estado agudo de la enfermedad o en el curso a largo plazo. Estas comorbilidades incluyen trastornos de personalidad (>53%), trastornos de ansiedad (>50%), trastornos del estado de ánimo (>40%) y trastornos por abuso de sustancias (>10%).
El trastorno depresivo mayor es el trastorno psiquiátrico comórbido más frecuentemente relacionado con los trastornos alimenticios.4 La prevalencia de por vida de la depresión comórbida en los trastornos alimenticios es del 94%. Para una persona con esta enfermedad, la mortalidad es 18 veces mayor cuando está presente la depresión.
Tratar problemas comórbidos como la ansiedad y la depresión en pacientes con trastornos alimenticios requiere un enfoque integrado y completo.
1. Evaluación integral
- Evaluación exhaustiva: Realizar una evaluación completa para entender la gravedad y la interacción del trastorno alimenticio y otros problemas.
- Evaluación médica: Descartar cualquier condición médica o deficiencias nutricionales que podrían contribuir a los síntomas psicológicos.
2. Plan de tratamiento integrado
- Equipo interdisciplinario: Involucrar a un equipo de proveedores de atención médica que incluya médicos de atención primaria, psiquiatras, psicólogos, dietistas y trabajadores sociales.
- Cuidado personalizado: Adaptar el plan de tratamiento a las necesidades individuales del paciente, considerando sus síntomas específicos, preferencias e historial de tratamiento.
Los psicólogos tienden a reconocer dinámicas comunes entre aquellos que luchan con trastornos alimenticios. La primera es que, si alguien está usando la comida y los atracones para manejar sus emociones negativas debido a trastornos del ánimo o ansiedad, entonces el trastorno subyacente del ánimo o ansiedad necesita ser tratado. Estos tratamientos incluyen enseñar a las personas otras formas de manejar sus emociones negativas. Terapias psicológicas como la terapia cognitivo-conductual , la terapia de aceptación y compromiso y la terapia dialéctica conductual también pueden ser muy útiles.
Las personas con trastornos alimenticios típicamente tienen pensamientos distorsionados/disfuncionales relacionados con la comida, el peso y la imagen corporal que son muy resistentes al cambio. Estoy de acuerdo con personas como el psiquiatra de la Universidad de Oxford, Christopher Fairburn, quien argumenta que el tratamiento efectivo para los trastornos alimenticios implica desafiar efectivamente las creencias centrales distorsionadas que tienden a persistir incluso durante periodos de recuperación sintomática.
Leigh Allen: ¿Qué pasa con los resultados de mortalidad para las personas con trastornos alimenticios?
Peter Farvolden: Según un estudio publicado en 2021, los pacientes con trastornos alimenticios (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastornos alimenticios no especificados de otro modo) diagnosticados en entornos hospitalarios experimentan tasas de mortalidad de cinco a siete veces mayores en comparación con la población general.5 Otro estudio publicado en 2021 encontró que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa conllevan un riesgo de mortalidad cinco veces mayor.6
Un artículo de 2023 sugiere que hay evidencia de tasas bajas de remisión y alto riesgo de mortalidad, a pesar de los tratamientos basados en evidencia, especialmente para la anorexia nerviosa. Los autores recomendaron encarecidamente que la investigación en resultados a largo plazo y los factores que influyen en mejores resultados, utilizando variables y metodologías más consistentes, sea priorizada para las personas con trastornos alimenticios.7
Otros riesgos de mortalidad incluyen:1
→ El riesgo de mortalidad para las personas monitoreadas después del tratamiento hospitalario para la anorexia nerviosa es más de cinco veces mayor que para personas de la misma edad y género en la población general.
→ En personas seguidas después del tratamiento para la bulimia nerviosa, o después del tratamiento ambulatorio para la anorexia nerviosa, el riesgo de mortalidad es aproximadamente dos veces el de la población general.
→ La anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón tienen consecuencias negativas sustanciales para el número de años vividos en buena salud (recuperación retrasada y persistencia de patología parcial/completa del trastorno alimenticio) y para la calidad de vida.
Leigh Allen: Dada la significativa morbilidad y mortalidad, ¿cuál parece ser el mejor camino a seguir para el tratamiento y la recuperación de los trastornos alimenticios?
Peter Farvolden: Además de la disminución del estigma y el aumento del reconocimiento de la enfermedad, hay mucho compromiso con el uso informado de técnicas de terapia integrada para mejorar los resultados de las personas con trastornos alimenticios. Las personas con anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atracón frecuentemente exhiben patrones de pensamiento persistentes y distorsionados sobre la comida, el peso y la imagen corporal que son altamente resistentes al cambio.
El Dr. Fairburn, el psiquiatra británico que mencioné anteriormente, sugiere que el tratamiento efectivo para los trastornos alimenticios implica usar técnicas de terapia cognitiva para desafiar efectivamente las creencias centrales distorsionadas que tienden a persistir incluso durante periodos de recuperación sintomática. Hay un reconocimiento creciente entre los profesionales de que una parte importante de la recuperación exitosa es erradicar estas creencias a largo plazo. Además de usar técnicas de terapia cognitivo-conductual para desafiar las obsesiones y compulsiones asociadas con los trastornos alimenticios, los terapeutas pueden usar técnicas de terapia de aceptación y compromiso y terapia dialéctica conductual para ayudar a las personas a aprender a manejar mejor sus emociones negativas.
Leigh Allen: ¿Cuáles son las conclusiones clave para los aseguradores al considerar solicitantes de vida y salud con transtornos alimenticios diagnosticados o aquellos que presentan síntomas de los mismos?
Peter Farvolden: Debido a la fuerte prevalencia de comorbilidades con trastornos alimenticios, las aseguradoras deberían buscar evidencia de esas comorbilidades frecuentes como la depresión, los trastornos de personalidad o los trastornos por abuso de sustancias. También es importante estudiar dónde apareció el transtorno alimenticio en su trayectoria de vida. Al igual que aquellos diagnosticados con ansiedad o transtorno obsesivo-compulsivo, los adolescentes o adultos jóvenes con estas condiciones pueden recuperarse completamente. Si manejan sus condiciones y, si se recomienda, toman medicación, podrían ser en última instancia un buen riesgo asegurable.
Leigh Allen: Eso me recuerda otro hallazgo de nuestra Encuesta de Salud Mental de RGA: a pesar de la prevalencia de condiciones de salud mental a nivel global, solo el 50% de los encuestados informó usar un especialista en salud mental para apoyar el negocio o las iniciativas.
Peter Farvolden: Ése fue un hallazgo fascinante, sí. Los aseguradores pueden evaluar con más precisión el riesgo en torno a condiciones de salud mental utilizando personal médico especializado. Dada la importancia de problemas de salud mental como los transtornos alimenticios y la creciente demanda de opciones de cobertura de salud mental, vemos una oportunidad significativa para que las aseguradoras integren más especialistas en salud mental en diversas áreas funcionales.
