Muchas personas disfrutan hablar sobre lo emocionantes que son las aficiones, mientras que muy pocos hablan sobre los riesgos. Desafortunadamente, desde la perspectiva de la suscripción, siempre debemos pensar en estos riesgos y en los escenarios de “¿qué pasaría si?”.
Este artículo destaca un caso de lesión traumática de la médula espinal (TSCI) y discute la epidemiología, fisiopatología, secuelas y pronóstico de la TSCI, así como cómo evaluar adecuadamente estos riesgos durante la suscripción de un expediente.
Presentación del caso
- Un hombre de 42 años estuvo involucrado en un incidente de salto desde un acantilado hace 6 años, lo cual resultó en una lesión traumática de la médula espinal en los niveles L1,2,3 y T4,5,6, causando paraplejia. Actualmente trabaja a tiempo completo como ingeniero de software. Los registros médicos revelan lo siguiente:
- El asegurado propuesto es dependiente de una silla de ruedas.
- Es capaz de usar el baño regularmente con función vesical normal y evacuaciones intestinales diarias.
- Padece de dolor crónico y ha sido recetado gabapentina, oxicodona y tramadol para el manejo del dolor, los cuales utiliza solo según necesidad.
- Tiene depresión estable, trastorno de estrés postraumático (TEPT) y ansiedad, los cuales están controlados con 50 mg de sertralina diaria y 1 mg de alprazolam según sea necesario.
Epidemiología de las Lesiones Traumáticas de la Médula Espinal
Uno de los tipos de lesión más catastróficos es la lesión traumática de la médula espinal, que puede resultar en diversos grados de parálisis, pérdida sensorial y disfunción de la vejiga o el intestino. La LME no solo tiene un impacto negativo en la salud, sino que también tiene un impacto financiero significativo en la familia y el individuo. Las causas más comunes de LME son los accidentes que involucran vehículos motorizados y las caídas. La prevalencia de LME varía según la ubicación o el país y ha aumentado constantemente. La edad media de los pacientes con LME en los países desarrollados varía de 14.6 a 67.6 años, y en los países en desarrollo la edad promedio varía de 29.5 a 46.0 años. Estudios anteriores han revelado que la edad de los pacientes con LME sigue una distribución bimodal, con el primer pico ocurriendo entre los 15 y 29 años, y el segundo después de los 65 años. El número de incidentes en hombres es mucho mayor que el número de pacientes mujeres, y la edad promedio de los pacientes con LME ha aumentado gradualmente con el tiempo.[1]
Patofisiología de las Lesiones Traumáticas de la Médula Espinal
Las lesiones traumáticas de la médula espinal (TSCIs) ocurren cuando hay una fuerza contundente o una lesión penetrante excesiva en la columna vertebral, lo que lleva al daño de la médula espinal. Los mecanismos de lesión incluyen la transección, compresión o contusión de la médula espinal. La comprometida de los vasos sanguíneos que suministran la médula puede llevar a la isquemia e infarto de la médula espinal. Estudios han sugerido que la lesión aguda de la médula espinal es un proceso de dos etapas que involucra mecanismos primarios y secundarios:[2]
- La lesión primaria se refiere al daño mecánico inicial (como la compresión directa, el daño de la médula y los nervios asociados y los vasos sanguíneos por fragmentos óseos fracturados y desplazados o material discal) después del trauma mecánico.
- El mecanismo secundario incluye una cascada de procesos bioquímicos y celulares, como anomalías electrolíticas, formación de radicales libres, isquemia vascular, edema, reacción inflamatoria postraumática y muerte celular.
Gravedad de las Lesiones Traumáticas de la Médula Espinal
Las lesiones traumáticas de la médula espinal (TSCI) pueden manifestarse como un espectro de signos clínicos y síndromes, dependiendo de la gravedad. La escala de clasificación de la Asociación Americana de Lesiones Espinales (ASIA, por sus siglas en inglés) se utiliza ampliamente para clasificar las lesiones de la médula espinal según si la lesión es completa, incompleta sensorial, incompleta motora o normal.
| A | Completa | No se preserva ninguna función motora o sensorial (es decir, grado 0), incluyendo los segmentos sacros S4-S5. | |
| B | Incompleta | Se preserva la función sensorial, pero no se preserva la función motora por debajo del nivel neurológico e incluye los segmentos sacros S4-S5. | |
| C | Incompleta | La función motora se preserva por debajo del nivel neurológico y más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular inferior a 3. | |
| D | Incompleta | La función motora se preserva por debajo del nivel neurológico, y al menos la mitad de los músculos clave tienen un grado muscular de 3 o más. | |
| E | Normal | La función motora y sensorial es normal (es decir, grado sensorial 2/grado motor 5). | |
En el examen físico, la función sensorial se clasifica del 0 al 2, donde 0 significa ausente, 1 alterada y 2 normal, mientras que la función muscular se clasifica en una escala del 0 al 5:[3]
- 0- Parálisis total.
- 1- Contracción palpable o visible.
- 2- Movimiento activo, rango completo de movimiento (ROM) con eliminación de la gravedad.
- 3- Movimiento activo, ROM completo contra la gravedad.
- 4- Movimiento activo, ROM completo contra la gravedad y resistencia moderada.
- 5- Función muscular normal.
El shock espinal es el estado fisiológico alterado que ocurre inmediatamente después de una lesión traumática de la médula espinal (TSCI), caracterizado por la pérdida de la función de la médula espinal debajo del nivel de la lesión, con parálisis flácida, anestesia, pérdida del control intestinal y vesical, y pérdida de actividad refleja.[4] El grado ASIA después de que el shock espinal se resuelve es altamente predictivo de la capacidad de una persona para caminar al año.[5] Los pacientes con lesiones de grado ASIA A tienen una probabilidad muy baja de recuperar la ambulación independiente al año después de la lesión, a diferencia de aquellos con lesiones de grado D, quienes tienen una alta (>97%) probabilidad de caminar independientemente al año.
Parálisis/Discapacidad
Hay varias manifestaciones de parálisis que pueden resultar de una lesión traumática de la médula espinal (TSCI):[6]
- Cuadriplejia/tetraplejia (afecta ambos brazos y ambas piernas).
- Triplejia (tres miembros están paralizados).
- Paraplejia (afecta ambas piernas).
- Diplejia (parálisis de partes correspondientes en ambos lados del cuerpo, típicamente afectando las piernas más severamente que los brazos).
- Paraparesia (incapacidad parcial para mover las piernas).
- Monoplejia/monoparesia (parálisis limitada a un solo miembro, generalmente un brazo).
Estas manifestaciones de parálisis pueden dividirse además en clasificaciones clínicas como se describe en la siguiente tabla:
| Condición | Nivel | Clasificación |
| Cuadriplejia completa, Tetraplejia, Triplejia | C1-C4 | Dependiente de respirador |
| Cuadriplejia completa, Tetraplejia, Triplejia | C5-C8 | No ambulatorio, vejiga/neurogénica |
| Cuadriplejia incompleta, Tetraplejia, Triplejia | Todos | Ambulatorio con ayudas, sin soporte respiratorio, vejiga/intestino íntegro |
| Paraplejia completa, Diplejia, Paraparesia | T1-12, L1-5 | Uso de silla de ruedas, vejiga/neurogénica |
| Paraplejia incompleta, Paraparesia | T1-12, L1-5 | Ambulatorio con ayudas, vejiga/intestino íntegro | T1-12, L1-5 | Ambulatorio con ayudas, vejiga/intestino íntegro |
| Monoplejia, Monoparesia | Cualquiera | Un solo miembro, paralizado |
| Vejiga neurogénica | Sin otra participación de la médula | Parálisis del esfínter urinario |
| Intestino neurogénico | Sin otra participación de la médula | Parálisis del esfínter anal |
Complicacines:
Las lesiones traumáticas de la médula espinal (TSCIs) tienen secuelas significativas a largo plazo, afectando casi todos los sistemas orgánicos. Las complicaciones más comúnmente encontradas y con un impacto significativo en la suscripción incluyen:
- Cardiovascular
- Enfermedad de las arterias coronarias: En un estudio, se encontró que la EAC y el IM estaban presentes en el 11.7% y el 6.7% de los pacientes, respectivamente,[7] lo cual es ligeramente más alto que en la población general. Se cree que esto se debe a la presencia de factores de riesgo (obesidad, inactividad, dislipidemia) y presentaciones atípicas de isquemia miocárdica.
- Disreflexia autonómica, una condición de respuesta simpática descontrolada en personas con una LME a nivel de T6 o superior, que conduce a un aumento dramático de la presión arterial. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, hipertensión, enrojecimiento.
- Pulmonar
- Neumonía debido a una función respiratoria deficiente, particularmente en lesiones de la médula espinal cervical y torácica alta. El riesgo de neumonía sigue siendo alto a lo largo de la vida y es una de las principales causas de muerte en personas con lesiones de la médula espinal.[9]
- Trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) por trauma e inmovilidad, típicamente más altas en el primer año y con una disminución significativa en el segundo año.[9]
- Genitourinario y Gastrointestinal
- La disfunción de la vejiga es frecuente en las lesiones traumáticas de la médula espinal (TSCI), ya que el control de la vejiga involucra una vía neural compleja que incluye la médula espinal. Esto puede llevar a retención urinaria, infecciones del tracto urinario e insuficiencia renal.
- La disfunción intestinal puede resultar en estreñimiento e incontinencia fecal. Aunque complicaciones abdominales graves como colecistitis y pancreatitis son menos comunes, las emergencias abdominales agudas son difíciles de diagnosticar, ya que los signos clásicos pueden no estar presentes, lo que puede resultar en una alta morbilidad y mortalidad en personas con TSCI. Aproximadamente el 10% de los pacientes con TSCI fallecen debido a problemas abdominales agudos.[10]
- Musculoesquelético y Piel
- La espasticidad muscular, las contracturas y las lesiones por sobreuso debido a movimientos repetitivos (por ejemplo, transferencias de silla de ruedas a cama) son frecuentes en esta población. Las úlceras por presión son comunes y pueden ser un foco de infección.
- La osteoporosis por debajo del nivel de la lesión, como resultado de factores neurales y falta de uso, se encontró que afecta al 61% de los hombres en un estudio realizado 15 años después de su lesión, con un 34% experimentando una fractura.[11]
- Complicaciones psiquiátricas y dolor crónico
- Depresión y tendencias suicidas: Las personas con lesiones traumáticas de la médula espinal (TSCI) tienen una tasa de suicidio de cuatro a cinco veces mayor en comparación con muestras de población de la misma edad, con las tasas más altas en personas de 25 a 54 años.[12]
- Los síndromes de dolor crónico son frecuentes en esta población, con un estudio que muestra una prevalencia promedio del 65%, aproximadamente un tercio de los cuales califica su dolor como severo.[13]
Pronóstico e Implicaciones de Mortalidad
El riesgo de muerte es más alto en el primer año después de la lesión; sin embargo, después del primer año, en un seguimiento a largo plazo de 886 pacientes durante más de 50 años,[14] la esperanza de vida de aquellos con LME fue más corta que la de la población general—de hecho, 92.3% de lo normal. Esta investigación enumeró las 10 principales causas de muerte como:
- Enfermedades respiratorias
- Enfermedades del tracto urinario
- Enfermedad cardíaca isquémica/no isquémica
- Cáncer
- Otras causas
- Lesiones (incluido el suicidio)
- Enfermedades cerebrovasculares
- Septicemia
- Enfermedades gastrointestinales
- Enfermedades de las arterias/circulación pulmonar
Otro estudio a largo plazo sobre mortalidad[15], que incluyó a 401 pacientes con lesiones traumáticas de la médula espinal (TSCI), encontró que la razón de mortalidad estandarizada (SMR, por sus siglas en inglés) global fue 1.85 veces mayor que en la población general. Las TSCI completas tienen un mayor riesgo de mortalidad (SMR de 4.23) en comparación con las TSCI incompletas, mientras que aquellos con lesiones cervicales tenían un riesgo mucho más alto de muerte (hasta 6.7 veces mayor en aquellos con TSCI completa) que aquellos con lesiones en la columna torácica/lumbosacra.
Caso de Resolución
Aunque el PI utiliza una silla de ruedas, su lesión se clasificaría como paraplejia incompleta debido a la función intacta del intestino y la vejiga, y se clasificaría como Grado C en la escala de deterioro ASIA. Para evaluar adecuadamente este riesgo, se deben revisar los factores favorables y desfavorables.
| Evaluación de Suscripción | |
| Favorable | Desfavorable |
| Paraplejia incompleta | Dolor crónico |
| Función intestinal/vesical normal | Depresión/ansiedad |
| Uso de opioides de bajo riesgo | Uso de opioides y benzodiazepinas |
| Salud mental estable | |
| Empleado a tiempo completo | |
En este caso, es probable que los factores favorables superen a los desfavorables. El dolor crónico y el uso de benzodiazepinas, junto con la paraplejia incompleta y la falta de evidencia actual de complicaciones severas asociadas, también influyen en la evaluación global de mortalidad. Con varios factores favorables en este caso, el riesgo de mortalidad del asegurado propuesto se consideraría en el rango moderado a alto.
