Puntos clave
- Nuevos datos sobre fraude muestran un aumento de casi el 50% interanual en el número de casos de fraude y deshonestidad reportados por aseguradoras sudafricanas. Este indicador revela un incremento tanto en la actividad como en la detección del fraude.
- Los procesos simplificados y las dinámicas de mercado podrían estar incrementando a mayores niveles de fraude en la venta de seguros.
- La implementación de prácticas comprobadas y una vigilancia constante son esenciales para que las aseguradoras avancen en la detección y prevención del fraude.
El fraude continúa representando una amenaza significativa para la industria aseguradora. No obstante, nuevos datos revelan avances alcanzados por las aseguradoras sudafricanas.
El 6 de noviembre de 2024, la Asociación de Ahorros e Inversiones de Sudáfrica (ASISA) publicó estadísticas sobre fraude que muestran un alarmante aumento del 46% en el número de casos de fraude y deshonestidad reportados por aseguradoras y empresas de inversión sudafricanas. El informe indica que la industria perdió casi 10 millones de dólares (175.9 millones de rands) por fraude en 2023, lo que representa un aumento del 128% en comparación con 2022.
La categoría con mayor incidencia fue el fraude de remuneración con 7,962 casos. Esto incluye fraudes cometidos por agentes de centros de llamadas, agentes vinculados y asesores financieros independientes (IFA, por sus siglas en inglés), quienes pueden beneficiarse de comisiones derivadas de estas ventas deshonestas. En segundo lugar, se ubican los intentos de los asegurados para reclamar beneficios fraudulentos, con un total de 4,130 casos y que representa las mayores pérdidas económicas (alrededor de 4 millones de dólares o 69.8 millones de rands).
Los beneficios funerarios fraudulentos representaron el mayor número de casos, seguidos por los beneficios de fallecimiento, discapacidad y despido (pérdida de ingresos). Desde una perspectiva monetaria, los beneficios por fallecimiento fraudulentos fueron los más costosos, con pérdidas reales cercanas a los 2.5 millones de dólares (47.4 millones de rands).
De manera alentadora, las aplicaciones fraudulentas de asegurados, que incluyen falsificación, omisión de información, suplantación e identidad falsa, disminuyeron a 159 casos detectados en 2023. Lo anterior reviste una caída de casi el 50% en comparación con el año anterior.
Aunque el costo del fraude es significativo, una cifra aún más notable son los casi 1.5 mil millones en fraudes que la industria logró prevenir en 2023, lo que comporta una mejora interanual del 39% y más de ocho veces las pérdidas reportadas. Esto demuestra un progreso sustancial en la capacidad de la industria para detectar y prevenir el fraude.
Pero éste no es momento para la complacencia. Los defraudadores se trasladan de una aseguradora a otra, ajustando sus técnicas a medida que aprenden de sus errores anteriores. El estado del fraude de seguros en Sudáfrica ofrece soluciones relevantes para los mercados de todo el mundo, amén de que la industria deberá mantenerse alerta y adaptarse a un entorno siempre cambiante.
¿Qué es el fraude de seguros?
El fraude se define como cualquier tergiversación intencional o ilegal que cause un perjuicio real o potencial a otra parte real o potencial a otra parte. Esto puede incluir distorsiones materiales y deliberadas de la verdad, actos u omisiones (como hacer declaraciones falsas), no revelar hechos materiales cuando existe el deber de hacerlo, falsificación de documentación o el uso de la identidad de otra persona para obtener pólizas.
Los casos que encontramos en los medios de comunicación a menudo distorsionan la comprensión pública del fraude de seguros. El fraude incluye casos donde los familiares del defraudador son las víctimas, comúnmente referidos como casos de "asesinato por dinero". Sin embargo, estos delitos representan una pequeña parte del panorama general del fraude de seguros (se determinó que el beneficiario tuvo algún nivel de participación en la muerte del asegurado en solo 14 de los 4,130 casos de fraude en reclamos de seguros de vida reportados). De hecho, los miembros de ASISA tuvieron que reportar tales casos por separado en 2023.
La gran mayoría de fraudes ocurre a través de formas mucho menos dramáticas de tergiversación material, es decir, mediante declaraciones falsas o engañosas, o la omisión de información durante la etapa previa al contrato. Estas tergiversaciones pueden ocurrir de manera intencional o por negligencia.
Fraude en ventas y mecánica del mercado
El reporte de ASISA destacó un incremento en los casos de fraude vinculados a la venta de seguros, cifra que representó más del 60% de todos los casos de fraude registrados en 2023. Este aumento podría deberse a la simplificación y rapidez en los procesos de venta a los clientes. Aunque las aseguradoras están obligadas a verificar la identidad del solicitante —ya sea en persona, por teléfono o en línea— al realizar una póliza de seguro (Código de Conducta FAIS 11), es difícil evitar la suplantación fraudulenta, especialmente con procesos simplificados y en una era donde las herramientas como los deepfakes y otras tecnologías de inteligencia artificial se encuentran a nuestra disposición.
Este comportamiento va más allá de los propios consumidores. Un intermediario deshonesto puede suplantar a un cliente utilizando sus datos personales, como nombre, número de identificación o una copia de su firma, para cobrar una comisión. En algunos casos, el intermediario realiza el primer pago de la póliza para activar su comisión. Si la póliza caduca debido a la falta de pago de las primas subsiguientes, el intermediario puede dificultar que la aseguradora recupere la comisión. Este tipo de delito contribuyó a que las pérdidas por fraude en remuneraciones casi superara los 800 mil dólares (15 millones de rands) en 2023.
Las aseguradoras tienen lineamientos que regulan la incorporación de nuevos clientes. Sin embargo, este enfoque basado en el riesgo puede relajarse en pólizas de menor valor, como planes funerarios o de salud con pago en efectivo. Irónicamente, debido a que estas pólizas tienen una suma asegurada limitada a un monto máximo relativamente bajo, se consideran de menor riesgo y, por lo tanto, cuentan con menos medidas de mitigación de riesgos. Este rasgo las convierte en uno de los objetivos principales para los defraudadores, ya que el 78% de todos los casos de fraude en reclamaciones en 2023 ocurrió en los rubros funerarios o de salud.
Cuando se utilizan procesos de solicitud simplificados para estas pólizas de menor valor, las aseguradoras pueden ser inconsistentes al recopilar y verificar la información del solicitante. Aunque esto puede ser comprensible dado que la prima de bajo valor significa menos gastos para el proceso de incorporación, esta práctica expone a las aseguradoras a actividades fraudulentas.
Identificación y prevención del fraude
Indicadores de fraude incluyen ventas realizadas en horarios atípicos (como a altas horas de la noche). Las llamadas de evaluación de calidad a los titulares de pólizas pueden ayudar a confirmar la validez de la venta de la póliza y recopilar información relevante.
En el área de reclamaciones, las aseguradoras deben ser cautelosas con las pólizas de corta duración, así como de ciertos reclamos inusuales. También deben prestar atención a discrepancias en la escritura o firmas, falta de documentación e inconsistencias en las fechas y detalles proporcionados. Frecuentemente, los datos proporcionados en reclamaciones difieren significativamente de las divulgaciones o datos personales proporcionados en la etapa de solicitud, lo que debería desencadenar un mayor cuestionamiento.
Muchos de estos indicadores pueden no ser preocupantes por sí mismos o podrían ser errores inocentes. Sin embargo, cuando se presentan varios de ellos, se justifica realizar un escrutinio adicional.
RGA ha colaborado con aseguradoras para identificar algunas de estas señales de alerta para reducir la incidencia de fraude y alentando a sus clientes a desarrollar reglas integrales de gestión de riesgos de fraude. Como punto de partida, las aseguradoras deberían:
- Asegurarse de contar con términos y condiciones sólidos en las pólizas.
- Capturar e investigar sus propios datos para identificar patrones fraudulentos antes de que se conviertan en reclamos.
- Usar sus datos y expertise para construir reglas de riesgo de fraude que ayuden a identificar posibles casos fraudulentos.
- Desarrollar políticas internas que establezcan a quién involucrar en asuntos fraudulentos y cómo responder.
Una vez que las aseguradoras comprenden algunos de los indicadores del fraude, deben recopilar evidencia suficiente para respaldar la acusación. RGA recomienda notificar a las autoridades y proporcionar evidencia para asistir en la investigación antes de proceder con un juicio.
Por otra parte, es bien sabido que un buen número de casos no se reportan ni se procesan. Las aseguradoras pueden desempeñar un papel vital para cambiar esta situación y enviar un mensaje a los defraudadores de que la industria está tomando cartas en el asunto.
Conclusión
El fraude de seguros afecta negativamente los esfuerzos globales de la industria en los esfuerzos de la industria por brindar protección financiera a más personas. Al monitorear las tendencias de fraude y enfrentar sus desafíos más urgentes, las aseguradoras pueden continuar avanzando en la lucha contra el fraude. La disponibilidad de nuevas tecnologías para los defraudadores hace que esta vigilancia sea más crucial que nunca.
