Los adjudicadores de reclamaciones dependen en gran medida de los datos para tomar decisiones informadas. Es la naturaleza del trabajo: evaluar correctamente una reclamación requiere una cantidad considerable de información, como detalles de cobertura de pólizas, términos de suscripción, datos sobre la salud pasada del reclamante, motivo de la reclamación, condición actual, situación financiera, ocupación, y la lista continúa.
La mayoría de los departamentos de reclamaciones tienen una matriz de requisitos que asegura que los adjudicadores recopilen toda la información necesaria para validar y luego procesar una reclamación. Pero quedan algunas preguntas: ¿Son demasiado prescriptivos los procesos actuales de recopilación de evidencia, especialmente en cuanto a cómo se debe recopilar la evidencia? ¿Y está teniendo este carácter prescriptivo un impacto negativo en la experiencia tanto de los reclamantes como de los adjudicadores?
Información, por favor
Considera una reclamación para un procedimiento quirúrgico. Típicamente, se requiere que el especialista médico que realizó la cirugía envíe a las aseguradoras, a pedido, un formulario que contenga cierta información específica sobre el procedimiento para que el adjudicador pueda procesar la reclamación.
En este caso, el informe del cirujano estaba fácilmente disponible y contenía todos los detalles necesarios, incluyendo el historial médico del reclamante antes del procedimiento y el propio procedimiento, para el formulario. ¿Podría aceptarse este informe como evidencia suficiente para el procesamiento de reclamaciones, en lugar de requerir que el cirujano transcriba la información del informe en el formulario del asegurador? Otro problema para los evaluadores de reclamaciones es determinar cuál de los muchos formularios disponibles usar. Algunos aseguradores requieren formularios específicos según la condición médica o el escenario de la reclamación. Esto generalmente significa que los formularios solo pueden enviarse a los especialistas médicos una vez que el adjudicador determine qué formulario se necesita.
Esto puede crear varias ineficiencias:
- En muchos casos, la presentación inicial de la reclamación ya está acompañada de alguna documentación de la evidencia médica necesaria. Sin embargo, el departamento de reclamaciones de la compañía de seguros requiere que la información se presente utilizando el formulario de información aplicable.
- La mayoría de los formularios de información de reclamaciones enviados a especialistas médicos y centros de atención se devuelven incompletos. En algunos casos, las preguntas en el formulario requerido pueden ni siquiera ser relevantes para la condición específica, lo que a menudo lleva a la frustración y requiere que los adjudicadores de reclamaciones pasen más tiempo obteniendo respuestas.
- La mayoría de los departamentos de reclamaciones requieren que los proveedores médicos impriman físicamente el formulario de información, lo completen, lo firmen y luego lo vuelvan a escanear y enviar por correo electrónico. Como las prácticas médicas generalmente reservan días específicos durante una semana o mes para tareas administrativas como la redacción de informes y la cumplimentación de formularios de reclamaciones, el departamento de reclamaciones generalmente tiene que esperar, lo que puede retrasar la recepción de la información. Por otro lado, las notas de tratamiento médico generalmente están disponibles fácilmente y se pueden obtener de manera más oportuna. ¿Podrían estas notas también considerarse información probatoria suficiente para una reclamación?
Considera otro escenario: un reclamante ha presentado información general sobre sus funciones ocupacionales en su formulario de reclamación. Sin embargo, la reclamación necesita más detalles específicos, por lo que el adjudicador tiene preguntas de seguimiento. Una llamada telefónica con preguntas específicas y dirigidas es generalmente la forma más eficiente de obtener la información, pero el procedimiento estándar en muchas aseguradoras es enviar al reclamante un formulario de seguimiento para obtener la información por escrito. Dado que los reclamantes generalmente creen que ya han proporcionado suficiente información y ahora tienen que llenar otro formulario, esto puede causar retrasos en el procesamiento.
Una Visión desde la Ciencia del Comportamiento
Investigaciones recientes realizadas por el equipo de Ciencias del Comportamiento de RGA sobre las revelaciones ocupacionales para reclamaciones por discapacidad han descubierto que si se requiere un formulario específico para aclarar la información ocupacional, las preguntas del formulario deben ser claras y específicas para permitir una mejor divulgación. Específicamente, las preguntas que se encontraron que producen respuestas más claras y útiles fueron aquellas que utilizaban una lista detallada con una variedad de respuestas entre las cuales el reclamante podía hacer una selección, en lugar de preguntas de texto libre como “por favor, describa las funciones de su ocupación”.
La investigación encontró lo siguiente:
- Las preguntas de lista de verificación mejoraron significativamente la información proporcionada y redujeron la probabilidad de que se necesitara un seguimiento.
- Las versiones de la lista de verificación fueron significativamente más claras y fáciles de responder.
- Los encuestados tenían menos probabilidades de omitir detalles para ahorrar tiempo cuando usaban las listas de verificación.
- Los encuestados tenían más probabilidades de percibir las versiones de lista de verificación como rápidas de responder, aunque en realidad tardaron ligeramente más en responder.
Conclusión: una lista de verificación bien formulada, utilizando herramientas de ciencias del comportamiento, ahorrará tiempo en la etapa de recopilación de información, mejorará significativamente las revelaciones y mejorará la experiencia tanto para el reclamante como para el adjudicador.
Qué considerar antes de enviar formularios adicionales.
Para los profesionales de reclamaciones, garantizar una buena gestión del riesgo es una parte esencial del trabajo. Sin embargo, en lugar de enviar formulario tras formulario para obtener la información necesaria, los departamentos de reclamaciones podrían beneficiarse de considerar lo siguiente, para que los adjudicadores de reclamaciones puedan determinar qué información es absolutamente esencial, en qué circunstancias específicas y cuáles son las mejores formas de obtenerla.
- ¿Cuánto tiempo lleva la póliza en vigor? Cuanto más tiempo lleva una póliza en vigor, es más probable que la información pueda ser confiable y menos probable que el titular de la póliza esté actuando de manera engañosa o fraudulenta.
- ¿Es la información requerida de un formulario específico crítica para la evaluación? Y, si se obtiene, ¿podría cambiar el resultado de la reclamación? Tenga en cuenta que la información puede ser más prescriptiva de lo necesario: es decir, los procedimientos del departamento pueden requerir la información antes de que la reclamación pueda avanzar, pero puede que no sea crucial para la evaluación.
- ¿Qué experiencia tiene el adjudicador que maneja un caso? Durante períodos de alta presión o alto volumen, cuando las decisiones deben tomarse rápidamente, es posible que un adjudicador menos experimentado envíe el formulario incorrecto por falta de información o que insista en enviar un formulario adicional para recopilar más datos cuando su información ya es suficiente.
- ¿Está disponible la información necesaria de otra fuente, y de ser así, podría el departamento de reclamaciones aceptar esa fuente? Las aseguradoras que capacitan a los adjudicadores para utilizar fuentes alternativas y verificadas de información (como informes de cirujanos) pueden ayudar a los adjudicadores a pensar de manera creativa sobre cómo obtener los datos necesarios en lugar de solo aceptarlos si se presentan en un formulario específico. ¿Presenta la reclamación alguna otra preocupación? Si es así, los adjudicadores deben ser prudentes en sus investigaciones y solicitar todas las pruebas necesarias para disipar sus preocupaciones. Si no hay preocupaciones adicionales, entonces la suma asegurada y el riesgo para la aseguradora son pequeños, y se podría seguir un enfoque más ligero.
- Por último, ¿los adjudicadores de reclamaciones están aprovechando suficientemente el teléfono? Considere fomentar su uso en lugar de enviar otro formulario para obtener la información necesaria. Al hacerlo, las conversaciones pueden ser capturadas y registradas, proporcionando una sólida documentación de la información obtenida. El teléfono suele ser la mejor herramienta para una comunicación abierta y oportuna, y fomenta la participación del cliente y del médico.
Conclusion
El negocio de las reclamaciones está en un punto en el que varios de sus procesos administrativos se beneficiarán de la digitalización. Muchas aseguradoras ya están en etapas de planificación o implementación, invirtiendo en capacidades de inteligencia artificial para automatizar los requisitos de presentación de reclamaciones, configuración de archivos, programación de contactos de seguimiento y más. Las aseguradoras también están examinando cuidadosamente sus procedimientos y procesos estándar actuales, incluidos todos los documentos que deben completarse y presentarse correctamente antes de que puedan comenzar las evaluaciones reales, así como expandiendo el universo de lo que constituye fuentes de datos aceptables.
Como parte de este esfuerzo, los departamentos de reclamaciones deben revisar cuidadosamente cada aspecto del trabajo examinando la relevancia y necesidad de cada uno de los muchos formularios de recopilación de información utilizados. El objetivo final debería ser hacer que el proceso de adjudicación para cada reclamación sea lo más indoloro posible tanto para los reclamantes como para los adjudicadores.
Las aseguradoras también se beneficiarían al capacitar a sus equipos de reclamaciones para tomar decisiones justas y válidas en el transcurso de sus evaluaciones, lo que puede incluir la renuncia a ciertos requisitos o formularios si son relevantes y defendibles.
Esta cita de Henry Ford parece especialmente relevante en nuestro contexto: “Si siempre haces lo que siempre has hecho, siempre obtendrás lo que siempre has obtenido”, lo que para los evaluadores de reclamaciones significaría cargas de trabajo más pesadas y algunos clientes insatisfechos. Reducir el número de formularios requeridos y abrir el proceso a fuentes alternativas de datos podría contribuir en gran medida a agilizar la adjudicación y mejorar la experiencia del cliente.
En RGA, estamos ansiosos por colaborar con nuestros clientes para comprender mejor y abordar juntos los desafíos más apremiantes de la industria. Contáctanos para discutir y conocer más sobre las capacidades, recursos y soluciones de RGA.
