Comprendiendo lo Médicamente Necesario (Necesidad Médica)

El objetivo de los pacientes, proveedores de salud y pagadores (ej. aseguradoras, gobiernos) debe alinearse para proveer el proceso más efectivo para diagnosticar y tratar las condiciones de salud de los pacientes. Sin embargo, cuando los costos entran en la ecuación, pueden surgir fricciones, como empresas médicas proveedoras generando y maximizando las ganancias, aseguradoras mitigando sus gastos en sus reclamaciones y asegurados buscando que sus necesidades médicas sean cubiertas, se aprueben las reclamaciones y mantener el desembolso razonable. Para mantener el control de costos, las aseguradoras generalmente especifican que ellos sólo cubren tratamientos definidos como "Médicamente Necesarios". Entender este concepto y aplicarlo a los gastos médicos, es cada vez más importante.

Este informe de Global Health de RGA provee una introducción y panorama de los conceptos involucrados. Para más información y detalle de estudio de casos, se puede consultar el Manual Global de Siniestros de RGA. Información adicional y entrenamiento se encuentran disponibles solicitándolos a su oficina local de representación de Reclamaciones Médicas de RGA.

El concepto "Médicamente Necesario" (también conocido como "necesidad médica") se refiere al tratamiento que un médico, ejerciendo su juicio clínico prudente, brinda alpaciente. La frase "juicio médico prudente" es clave, como cuidado Médicamente Necesario va más allá de sólo lo que el médico o proveedor de salud recomienda o proporciona. Es el estándar de cuidado desarrollado y aceptado por organizaciones médicas aceptadas y sustentado por investigaciones evaluadas por pares.

Los seguros de salud se enfocan en asegurarse que los recursos médicos que están cubriendo sean utilizados de manera eficiente y efectiva. Garantizar que los tratamientos cubiertos cumplan con el estándar "Médicamente Necesario" requiere un lenguaje claro y preciso en la póliza. Este enfoque protege a ambos, tanto aseguradores como pacientes, y optimiza el cuidado del paciente, el control de costos, límite de sobreutilización y reduce el fraude, el desperdicio y abuso de recursos.

Ejemplo de Definición del Lenguaje

Los seguros de salud deben mantener claro que sólo los tratamientos que cumplen con la definición de "Médicamente Necesario" de la aseguradora, califican para la cobertura.

Esta claridad es importante, como una definición sólida de "Médicamente Necesario", junto con un lenguaje específico de exclusiones, para proveer un mecanismo justo y transparente

para la evaluación de las reclamaciones y las herramientas para enfrentar la sobreutilización. Una recomendación o prescripción médica no es suficiente, ya que pueden ocurrir situaciones donde los médicos o proveedores de servicios de salud recomienden tratamientos innecesarios / no comprobados, sobreprescriban, sobreestudien o sobrehospitalicen.

Ejemplos de Definiciones del Lenguaje:

“Médicamente Necesario” (o Necesidad Médica) se refiere a los servicios de atención médica que un proveedor de servicios de salud, ejerciendo con prudencia su juicio clínico, proporciona a un paciente con el propósito de evaluar, diagnosticar o tratar un padecimiento, lesión, enfermedad o sus síntomas que son:

• de acuerdo con los estándares generales aceptados en la práctica médica
• clínicamente apropiados en términos de tipo, frecuencia, extensión, sitio y duración y considerando su efectividad en el padecimiento, lesión o enfermedad del paciente
• no proporcionado para la conveniencia del paciente o el proveedor de servicios de salud, el médico o cualquier otro proveedor de servicios
• no experimental
• no más costoso que un servicio o secuencia de servicios alternativos y al menos con la misma probabilidad de producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes para el padecimiento, lesión o enfermedad del paciente

Para este propósito, “generalmente aceptado como estándar de práctica médica” se refiere a:

• evidencia científica creíble y publicada en literatura médica revisada por pares que es generalmente reconocida por la comunidad médica relevante
• recomendaciones de sociedades especialistas de médicos y proveedores de servicios de salud
• puntos de vista de médicos y proveedores de servicios de salud que ejercen en áreas clínicas relevantes
• otros factores relevantes

Definiciones del Leguaje puede ser incluidos como parte de la Declaración de Cobertura (ej. “Esta póliza sólo cubre tratamientos Médicamente Necesarios"), o como una exclusión (ej. “Esta póliza no cubre ningún tratamiento que no sea Médicamente Necesario”).

Una buena definición asegura que los dictaminadores estén alertas con:

• Solicitudes de estudios no relacionados o innecesarios para diagnosticar la enfermedad reclamada
• Extender el tratamiento más de lo necesario o apropiado
• Hospitalizaciones para tratamientos que pueden ser proporcionados de forma ambulatoria
• Mantener a un paciente hospitalizado más de lo necesario, o admisión temprana innecesaria (ej. un día previo a la cirugía programada si no se necesitan estudios o preparación como paciente hospitalizado)
• Brindar tratamiento no efectivo (ej. tratamiento no exitoso para tratar la condición reclamada)
• Prescribir tratamientos más costosos que el alternativo que provee la misma eficacia clínica
• Brindar el tratamiento en un entorno clínico mayor al requerido (ej. hospital en lugar de clínica ambulatoria)
• Brindar el tratamiento basado en la conveniencia del médico o del paciente y no en la necesidad médica

Es importante que los dictaminadores eviten declarar un tratamiento como "no requerido". Los comentarios deben limitarse a si el tratamiento recibido cumple con la definición de la póliza de "Médicamente Necesario".

Evaluando Casos

Muchos factores determinan el alcance de los tratamientos que reciben los pacientes. Cuando se revisa un caso, los dictaminadores necesitan examinar no sólo el régimen completo de tratamiento, sino todos sus elementos. Aunque es raro que un régimen completo no cumpla con el criterio de "Médicamente Ncesario" de una aseguradora, algunos elementos puede ser que no. Los dictaminadores deben estar alertas a estos elementos para mitigar un posible fraude o abuso.

La capacidad de un paciente para beneficiarse del tratamiento puede variar considerablemente, debido a muchos factores como las comorbilidades o padecimientos existentes, contraindicaciones farmacéuticas y predisposiciones genéticas. Si un tratamiento individual o un régimen de tratamiento difiere del aceptado en la práctica clínica, las aseguradoras necesitan un proceso para que el dictaminador, en asociación con su equipo clínico, puedan investigar la recomendación del tratamiento, obtengan una explicación de su uso que esté sustentado con evidencia apropiada y utilizar esta información para tomar una decisión apropiada. Por ejemplo, si una reclamación contiene elementos de cuidados que no siguen las guías de práctica clínica usuales, el proveedor médico puede ser consultado para explicar esta desviación y mostrar evidencia apropiada de su uso.

Un dictaminador puede también necesitar validar qué elementos del régimen de tratamiento cumplen con el criterio de "Médicamente Necesario" y cuáles no, comparando el tratamiento recibido con las guías de práctica clínica apropiadas.

Si una Guía de Práctica Clínica apropiada no se encuentra disponible, las aseguradoras deben desarrollar guías internas y validarlas con su personal médico.

Un buen sistema de reclamaciones de salud también puede ayudar a los dictaminadores aportando consistencia en la evaluación de las reclamaciones. Un buen sistema puede revisar y validar cada elemento del tratamiento y sus costos, y destacar cualquier detalle como:

• Si el tratamiento fue adecuado para el diagnóstico
• Si el procedimiento de hospitalización reclamado hubiera sido normalmente realizado de forma ambulatoria
• Si la hospitalización excede los días esperados de estancia basado en un paciente de edad y sexo similar recibiendo tratamiento similar
• Si se prescribió un medicamento de patente cuando se encuentra disponible una versión genérica

Criterios de Evaluación

Las aseguradoras también deben contar con criterios internos con los cuales se puede evaluar la necesidad médica de los tratamientos reclamados. Por ejemplo, la necesidad médica de continuar hospitalizado es principalmente determinada por la presencia de una condición médica cuya severidad requiere una intervención diagnóstica o terapéutica, o al menos, cuidado continuo.

Los criterios para evaluar la condición y cuidado del paciente deben incluir:

• Signos vitales, incluyendo temperatura, presión arterial y frecuencia cardiaca
• Resultados de patología
• Nivel de dolor
• Posibilidad de recibir nutrición
• Estatus de movilización
• Estatus de heridas quirúrgicas

Los dictaminadores no deben basarse únicamente en cuestionarios estándar. Deben realizar preguntas adecuadas para cada paciente, sus tratamientos e indicaciones médicas que sustenten las decisiones que pueden quedar fuera de la definición de "Médicamente Necesario" de su empresa.

Mejores prácticas

• Preautorización
  Algunas aseguradoras requieren una preautorización para programar procedimientos quirúrgicos, hospitalizaciones y estudios de imagen avanzados. Una buena práctica es también autorizar los días de estancia por adelantado, y si se requiere una extensión, se deberá notificar a la aseguradora para obtener la autorización de la extensión. Esto permite a la aseguradora establecer la necesidad médica de los días de estancia hospitalaria y la extensión del tratamiento planeado. Si se identifica una admisión innecesaria o extendida, se puede consultar por adelantado con el médico tratante sobre la justificación clínica.
  
  
• Revisión simultánea
  Si un asegurado es admitido más de lo esperado, la aseguradora puede iniciar una revisión simultánea del tratamiento. Esto implica que el dictaminador revise la condición actual del paciente en comparación con su plan de tratamiento actual y en curso para asegurar que tanto la actual hospitalización como los elementos del tratamiento sean "Médicamente necesarios". La revisión deberá realizarse en asociación con los médicos tratantes del paciente y por personal debidamente calificado.
  
  Revisión por pares.
  En algunos mercados, si hay alguna disputa sobre si cubrir o no un elemento particular del tratamiento, una revisión por pares independiente, donde un médico especialista lleve a cabo una revisión postratamiento, es posible. Este proceso es normalmente solicitado y pagado por la aseguradora. El evaluador debe ser totalmente independiente de la compañía de seguros, el paciente y el médico tratante, ser especialista en el área correspondiente y tener una posición clínica adecuada. El evaluador también deberá tener acceso a expedientes médicos completos y detalles de todos los tratamientos, los cuales deberán ser evaluados con respecto a las últimas y mejores guías de práctica clínica.
  
  Lenguaje Adicional de la Póliza
  Si se identifican patrones de fraude o abuso alrededor de la necesidad médica, las aseguradoras deben considerar agregar lenguaje específico en las definiciones de la póliza para clarificar y eliminar estos patrones. Por ejemplo, si los pacientes son admitidos de forma rutinaria de manera temprana o dados de alta más tarde sin indicación médica, la aseguradora puede añadir: " No se cubrirán los gastos generados por admisión temprana o alta tardía". O, si los pacientes son admitidos al hospital para procedimientos que pueden llevarse de forma segura en clínicas ambulatorias o en consultorio, la asegura puede añadir: "No se cubrirán los tratamientos recibidos de forma intrahospitalaria cuando este pueda ser recibido de forma ambulatoria". Estas guías pueden ser flexibles si la necesidad médica puede ser probada.
  
  
• Proceso de apelaciones
  Se recomienda a los seguros de salud tengan un proceso de apelación, para que los reclamantes impugnen una decisión de rechazo utilizando como motivo "Médicamente necesario". Este proceso debe ser justo, transparente y oportuno.

Resumen

RGA recomienda a las aseguradoras de salud contar con una definición clara y bien redactada de "Médicamente necesario" en sus pólizas que requieren que todos los tratamientos estén alineados con la práctica clínica actual. Las aseguradoras deben tener también sistemas y procesos para identificar y cuestionar el tratamiento innecesario e inapropiado. Sin embargo, deben estar dispuestos a revisar la evidencia que pueda aclarar y confirmar la necesidad médica de un tratamiento.

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Traducción elaborada por: Dra. Liliana Silva