El cáncer de mama es tan antiguo como la humanidad, tanto el diagnóstico como el tratamiento han ido evolucionando y siempre en pro de la sobrevida y la calidad de vida, sin embargo, a la fecha se registran muertes evitables y las sobrevivientes con mala calidad de vida, y por ende los tratamientos cada vez más costosos; los factores que contribuyen son; el diagnóstico impreciso, el tratamiento médico inoportuno y realizado por profesionales médicos inexpertos en el tema, el aspecto psico-emocional no se considera como parte de la enfermedad, y el impacto financiero familiar se omite.
Los momentos de oro que marcan la diferencia son el inicial o diagnóstico, y el del tratamiento, en estas dos fases se genera el 80% del gasto, y es donde se marca la diferencia de sobrevida y calidad de vida, debido a que las mujeres no tienen información certera de los centros oncológicos especializados, acuden con diferentes médicos a realizarse múltiples estudios, mientras el tiempo que es tan preciado transcurre, y una vez que tienen el diagnóstico viene el periodo de búsqueda de la atención, es por ello que se detectan dos escenarios que son los más comunes; el primero con gasto alto, sobrevida media y baja calidad de vida, el consumo del mayor tiempo se encuentra en la integración del diagnóstico y por lo tanto la atención médica inicia en la fase avanzada o tardía, el segundo escenario que desafortunadamente es el más común se encuentra con un proceso de diagnóstico largo y mal integrado, tratamiento inadecuado, avance de la enfermedad y reproceso de atención médica, aquí se refleja un costo muy alto, sobrevida baja y muy baja calidad de vida.
La participación en general de las aseguradoras es recibir el caso hasta que esté “diagnosticado” y prácticamente es para realizar el pago, buscando proveedores conveniados y su enfoque es más dirigido al costo; es por ello que RGA propone un proyecto para la gestión de casos de cáncer de mama el cual es lineal, con enfoque en el diagnóstico temprano y certero y la atención médica eficiente, considerando tres indicadores que son; costo controlado, sobrevida media y alta calidad de vida, para ello cuenta con una serie de productos y apoyos como la Canceroteca con información técnica actualizada para que los médicos de las aseguradoras tengan a la mano y de manera rápida a información médica más actualizada que les permita informarse y poder tomar decisiones rápidas actualmente se cuenta con la “Referencia para el apoyo didáctico en el cáncer de mama para personal médico que labora en aseguradoras”, y bibliografía de renombre, evaluación de costos de casos reales, propuesta de codificación para el análisis y gestión certera, además tiene otras herramientas y estrategias que mediante acompañamiento realizará como un Valor Agregado para sus clientes.
Antecedentes
El cáncer de mama es tan antiguo como la humanidad, hay fósiles de huesos pertenecientes a homínidos con lesiones que se han interpretado como probables metástasis;1 este cáncer pertenece al grupo de las enfermedades conocidas como tumores externos y visibles, es fácil apreciarlo cuando el tumor ha crecido lo suficiente: La ciencia médica tiene conocimiento del cáncer de mama desde hace más de 3,500 años, cuando los antiguos egipcios lo describieron de forma muy exacta en los papiros de Edwin Smith y de George Ebers.
Los antecedentes para el diagnóstico de cáncer de mama los encontramos de 1920 a 1950, donde destacan varias técnicas diagnósticas, sin embargo, el parteaguas se da en 1949 con la intervención del Dr. Raúl Leborgne que mejora la técnica al proponer presión sobre la mama durante el estudio radiológico para visualizar imágenes más precisas; en 1999 se aprobó el 1er mamógrafo digital que permitió manipular y dirigir las imágenes en forma específica y personalizada; a partir de esa época las diferentes casas comerciales realizan grandes mejoras en los equipos: El Dr. Daniel Kopans a inicio de la 2da década de este siglo 21, aporta una de las grandes evoluciones en la mamografía, como es la tomosíntesis o mamografía 3D; la cual ofrece el beneficio de realizar cortes específicos, y gracias a ello, se disminuye la posibilidad de que las lesiones pasen inadvertidas por superposición de tejido como sucede en los estudios 2D, con un incremento en la precisión en el diagnóstico del 40%, esta aportación ha disminuido las biopsias innecesarias.2
El tratamiento quirúrgico para el cáncer de mama detona en 1757 con la intervención del médico francés Enrique Le Dran, el cual descubrió que el cáncer de mama podía extenderse a los ganglios, considerando este dato clínico de mal pronóstico; para el tratamiento en estos casos recomendó hacer la resección de la mama y de los ganglios afectados; esta aportación médica se ha perpetuado desde hace doscientos años a la fecha; actualmente los oncólogos la consideran como un criterio médico para determinar el tipo de tratamiento de quimioterapia; también Claude-Nicolás Le Cat sostuvo que realizar la resección extensa de la mama era el único método para tratar el cáncer de mama, está técnica quirúrgica permaneció durante el siglo XX: Por otro lado Guillermo Halstead de Nueva York desarrollo la técnica quirúrgica de la mastectomía radical, la cual ha sido la regla de oro durante más de 100 años.1
La Radioterapia como tratamiento para el cáncer es una aportación de Francia, dada por el Dr. Belclère, se aplicó por primera vez en 1908 utilizando las radiaciones ionizantes; y el primer acelerador lineal de alta frecuencia fue puesto en marcha en 1929 en Estados Unidos;3 y así, en 1956 el Dr.Robert Abbese destaca como el primer cirujano estadounidense especializado en el tratamiento de los tumores de cáncer de mama con radioterapia.
En Londres en 1728 con la institución del primer registro de tumores se da el primer paso para crear la especialidad de oncología, y en 1802 se funda el “General Census of Cancer” que da pie a la primera sociedad para la investigación del cáncer llamada Society for Investigating the Nature and Cure of Cancer.4
En Estados Unidos en el año 1937 el American College of Physicians advierte la falta de internistas calificados en el estudio, diagnóstico y tratamiento del cáncer; por ello se crearon el “Comite on Cancer”; en este comité concluyeron que era necesario formar médicos oncólogos por medio de programas adecuados, este momento fue muy importante porque la Oncología Médica estaba a punto de nacer.
En España, en 1979 como una rama de la medicina interna, nace la “especialidad” de Oncología Médica de tal modo que la primera Comisión Nacional estaba constituida tanto por internistas oncólogos, médicos, radioterapeutas y cirujanos generales; aunque rápidamente cambió su denominación a Oncología Médica, constituida ya solo por oncólogos médicos:5 en México en 1967 con el Dr. Alejandro Aguirre, se crea la especialidad de Oncología. 4
En la década de los sesenta existía un modelo de atención médica para el cáncer de mama, que se conocía como “patología externa”; consistía en que cuando había un tumor palpable se necesitaba realizar biopsia perioperatoria con mastectomía radical y ante la evidencia de malignidad aplicar radioterapia estándar y alguna actuación de hormonoterapia, en ocasiones prácticamente sin seguimiento y con pocas posibilidades de sobrevida ante la aparición de metástasis.6
Afortunadamente el tratamiento del cáncer de mama ha ido evolucionando, desde sus inicios la atención otorgada fue por médicos generalistas, internistas y cirujanos; de forma individualista y desvinculada, pero los científicos se han ido percatando que el cáncer y en especial el de mama no puede ser atendido por una sola especialidad, requiere de un equipo interdisciplinario de profesionistas expertos y especializados en la atención del cáncer de mama y lo más importante es personalizar el tratamiento en cada paciente; con ello, en 2002 nace el concepto de “Senología” que es un neologismo híbrido del latín ¨sinus¨ y el griego ¨logos ” o también derivado de ¨seno¨, y en España aparece en el diccionario la palabra Mastología como “estudio de las enfermedades de la mama”; empleado este concepto en Latinoamérica, posteriormente se ha utilizado y se ha adaptado la definición de Mastología ampliándola hasta equipararse con la de Senología.
La Senología preconizó un gran cambio en el modelo: el estudio global integrando las diferentes especialidades, con médicos ampliamente formados y con dedicación, permitió y fomentó todos los avances que han tenido lugar en los últimos años y cuyo máximo exponente son las unidades de mama, que cumplen con los criterios de acreditación, y son el brazo operativo de la Senología/Mastología.
Efectivamente, a principios del siglo XX la tasa de curaciones del cáncer no sobrepasaba el 5%, mientras que en la actualidad está por arriba del 50%; porcentaje que incluso podría ser del 60% si se aplicaran correctamente los recursos actuales de diagnóstico y tratamiento. 6
Aspectos Relevantes
Impacto global del cáncer de mama
Pues bien, el cáncer de mama es la primera causa de muerte por tumores malignos en las mujeres a nivel mundial; en el mundo 425 mil mujeres murieron por cáncer de mama en 2010. La tasa de mortalidad para las mujeres mayores de 15 años en el mundo es 18 por cada 100 mil. La brecha en la mortalidad por cáncer de mama entre países por nivel de ingresos es significativa, pues el 62% (263,000) de los fallecimientos ocurren en los países en desarrollo. Dada la falta de acceso y tratamiento en países de ingresos medios y bajos, un porcentaje más alto de las mujeres que padecen la enfermedad mueren a causa de ella. 7
En Norteamérica la proporción entre la tasa de mortalidad e incidencia es de 22%; en Latinoamérica y el Caribe es de alrededor de 32% y en África Sub-Sahariana es de 55%. Entre 32 y 49% de las muertes por cáncer de mama en todo el mundo son prevenibles, con la detección temprana y el tratamiento adecuado. Entre el 70 y 75% de estas muertes que son prevenibles ocurren en países en desarrollo. Se estima que el 98% de las mujeres diagnosticadas en etapas 0 o 1 tendrán sobrevida en los cinco años posteriores al diagnóstico. 7 y desafortunadamente existen 15,227 años perdidos por cáncer de mama en 100,000 habitantes. 8
La calidad de la atención médica determina la sobrevivencia y la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama; para los servicios de salud, la calidad comprende factores específicos, como el otorgar atención médica al paciente con oportunidad, la competencia profesional, la seguridad, los costos efectivos, y respeto a los principios éticos de la práctica médica, que permita satisfacer las necesidades de salud y expectativas de sus usuarios. 9
De acuerdo con Sorce Marotto et all, el mayor impacto en el costo de la atención médica en cáncer se encuentra en el de mama, por arriba de 17,000 billones de dólares y el 80% del gasto está compuesto por las fases conocidas como la inicial y la de continuidad; la primera fase incluye todas las acciones diagnósticas desde que la paciente tiene la sospecha hasta que se realiza el diagnóstico presuncional o definitivo; y el segundo es el de continuidad, aquí es cuando se otorga el tratamiento; estas dos fases son las más relevantes.
Ahora nos enfocaremos a comentar lo que sucede en la fase inicial y de continuidad, las cuales son definitivas para la sobrevida de la paciente, y el costo de la atención médica.
En los antecedentes se ha mencionado, que se tiene conocimiento de la enfermedad desde hace más de 3,500 años, como han evolucionado las técnicas diagnósticas, también el gran avance de la profesionalidad médica hasta hacerla una subespecialidad; y la presencia de Consejos Médicos con la intervención de equipos interdisciplinarios; y como aspecto relevante es que todas las enfermedades en las mujeres que cursan con tumores malignos tienen Normas Oficiales Mexicanas e Internacionales, en especial el cáncer de mama.10
Impacto en la atención médica
Como sabemos el cáncer de mama no se previene, pero sí se puede diagnosticar en etapas tempranas, y una vez detectado es imprescindible la atención médica eficiente y resolutiva.
Sin embargo, existen aspectos que contribuyen a disminuir la sobrevida, calidad de vida e incrementar los costos en la atención en el cáncer de mama, que a continuación comentaremos:
Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) reporta que el 36.4% de las quejas recibidas en 2002, fueron por la atención de pacientes con tumores, de las que el 18.8% corresponde a los órganos genitales femeninos (ovarios, cuello y cuerpo del útero), y el 17.6% los tumores malignos de mama.11
De los errores médicos dictaminados en CONAMED de acuerdo con la composición de las quejas, destacan tres conceptos que son: El relacionado con el diagnóstico, donde se encuentra el retraso de su integración y omisión de los medios, falsos positivos y negativos, en el reporte de las mastografías: Y el tercero no menos importante por retraso en la atención médica y aspectos de tipo administrativo.11
Error en el diagnóstico:
Los casos de quejas y demandas con diagnósticos erróneos, en general se deben a la falta de estudios de gabinete y anatomopatológicos para sustentar el diagnóstico; la mayor parte de los errores en el diagnóstico se dan en el sentido de diagnosticar un tumor benigno como maligno, y como consecuencia el haber realizado a las pacientes cirugías innecesarias como, mastectomías en mujeres sin patología. 12
Otra de la falla en el diagnóstico se encuentra en las mujeres jóvenes que tienen tumores mamarios, porque su médico considera que por su edad la probabilidad de tener cáncer de mama es baja y, únicamente sustenta el diagnóstico de tumor benigno con la exploración física.10
El error de diagnóstico relativamente frecuente es cuando el médico tiene poca experiencia en la exploración de tumores en la mama sobre todo si estos son pequeños, y considera que el cáncer de mama es indoloro; por ello subestima o ignora los síntomas que la paciente le manifiesta, y pasa por alto el tumor. 10
Cuando el médico desconoce que el cáncer de mama puede crecer lentamente durante años y el tiempo de duplicación puede variar entre 44 días y 5 años, comete el error de pensar que una lesión estable respecto a estudios previos es, por definición, benigna. 10
A continuación, se enlistan los errores más frecuentes encontrados en la interpretación de las mastografías: 12
- El hallazgo en una proyección
- Mala aplicación de BI-RADS
- La satisfacción de encontrar
- El cáncer de crecimiento lento
- La mama densa
- Benignidad junto a malignidad
- Error de técnica o posición
- Mala correlación entre pruebas de imagen
- Mala correlación con el texto clínico
Error en el Tratamiento:
Los errores que se detectaron en el tratamiento quirúrgico más frecuentemente son por el manejo inadecuado del caso, complicaciones quirúrgicas o impericia para realizar la cirugía, en virtud de que el médico involucrado en la cirugía no contaba con la preparación académica especializada para realizarla.12
Otro aspecto por considerar es la falta de manejo integral por profesionistas especializados que debe tratar al paciente oncológico; porque se requiere de un equipo multidisciplinario que incluya un oncólogo, un cirujano oncólogo y un radio-oncólogo, cirujano plástico oncólogo, para lograr un manejo óptimo, sin dejar de considerar la presencia en el equipo de un psicólogo o psiquiatra y nutriólogo, dependiendo de las circunstancias, para que proporcione el apoyo adecuado al paciente y sus familiares.10
Error por diferimiento de estudios y administrativos
Al momento de la decisión del tratamiento, los estudios diagnósticos están desfasados o incompletos, y por la “premura” de la atención médica no se tiene con un protocolo de atención.12
La programación tardía del tratamiento médico o quirúrgico, debido a la falta de una atención inicial eficiente.
Debido a la falta de información de la aplicación de su seguro de gastos médicos, acuden con diversos profesionistas, y se realizan estudios diagnósticos de baja calidad, y es necesario volver a realizarlos, o los médicos no aceptan el pago de la aseguradora, o el hospital no pertenece a la red contratada y se tienen que hacer cambio de médicos tratantes y del hospital.
Desconocimiento por parte de la paciente de los centros de atención oncológica y especialistas en cáncer de mama.
Impacto psico-emocional
La palabra cáncer evoca a pensar y sentir en; castigo, culpa, muerte, pérdida de la calidad de sobrevida, inevitable, incertidumbre, incontrolable, dolor, tristeza, enojo, impotencia; siendo este el primer reto para vencer, principalmente en el caso de las mujeres al saber que es cáncer de mama, se agregan sentimientos, ideas y emociones de abandono, mutilación, discriminación, ansiedad, soledad, incomprensión, desesperanza, depresión, dudas, desconocimiento; y si tienen hijos a su cargo, se potencian sus emociones con el miedo y culpa por abandonarlos, por su seguridad y con todo esto el sentimiento más lejano que se tiene es la esperanza.13
Resulta fundamental conocer y comprender las necesidades psico-emocionales de las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama, ya que influyen directamente en el proceso de afrontamiento, recuperación, y yo le agregaría que también en el costo de la atención.13
Aunado al impacto psico-emocional, también encontramos el efecto de quimiocerebro o quimiofusión,14 que es un término común utilizado por los sobrevivientes de cáncer para describir los problemas de pensamiento y memoria que pueden ocurrir durante y después del tratamiento del cáncer, transcurre con un deterioro cognitivo relacionado con el cáncer o disfunción cognitiva; está afectación puede ser un efecto secundario frustrante y debilitante del cáncer y su tratamiento.
Los signos y síntomas del quimiocerebro pueden incluir los siguientes:14
- Ser inusualmente desorganizado.
- Desorientación.
- Dificultad para concentrarse.
- Dificultad para encontrar la palabra correcta.
- Dificultad para aprender nuevas habilidades.
- Dificultad para realizar múltiples tareas a la vez.
- Sensación de obnubilación.
- Periodo de atención corto.
- Problemas de memoria a corto plazo.
- Tardar más tiempo de lo normal para hacer tareas de rutina.
- Problemas con la memoria verbal, como recordar una conversación.
- Problemas con la memoria visual, como recordar una imagen o una lista de palabras.
El impacto psico-emocional y el de quimiocerebro, son un factor importante para el tratamiento eficiente y la recuperación de las personas que viven con cáncer de mama, el no considerarlo como parte de la enfermedad y no tener atención integral, hace que se incremente la solicitud de atención médica y los costos, por falta de cumplimiento en el tratamiento y ansiedad.
Impacto por toxicidad financiera
La toxicidad financiera se refiere al impacto económico que sufren los pacientes y los sobrevivientes de cáncer de mama. 14
A continuación, se mencionan los aspectos a considerar de primera instancia. 16
- Situación de ingresos de la persona afectada (salario principal, secundario, etc.).
- Deudas anteriores a la enfermedad.
- Gastos relacionados con la enfermedad.
- Repercusiones de la enfermedad y el tratamiento en la capacidad laboral.
- Disponibilidad de seguro médico y seguro de incapacidad, y los términos y condiciones establecidos por la póliza del paciente.
- Ingresos de otros familiares en el hogar.
En el momento del diagnóstico de cáncer, algunos de los factores que determinan el riesgo de tener dificultades financieras a largo plazo son los siguientes:16
- Estado de salud general y comorbilidades no relacionadas con el cáncer del paciente.
- Deudas actuales.
- Ingresos familiares.
- Otras fuentes de ingreso familiar, como el sueldo de un cónyuge o pariente que trabaja fuera de casa.
- Los aspectos de impacto de estos factores son las condiciones materiales que surgen con el aumento de gastos por cuenta propia, la disminución de ingresos por incapacidad laboral, y la respuesta psicológica frente la reducción salarial.17
- El diagnóstico y tratamiento del cáncer causan un efecto adverso en las condiciones materiales de los pacientes y sus familiares que en general, se determina según las siguientes mediciones:17
- Gastos médicos por cuenta propia.
- Porcentaje de ingreso que representan los gastos por cuenta propia.
- Reducción de los ingresos y activos.
- Deuda de gastos médicos.
- Problemas con el pago de cuentas médicas y de necesidades básicas (vivienda, alimento).
- Bancarrota o quiebra.
En caso de contar con protección de su seguro de gastos médicos, por el desembolso económico de:15
- Deducible.
- Coaseguro.
- Gastos no cubiertos.
- Gastos por comorbilidad.
- Tope de suma asegurada.
- Pagos por diferencia de plan.
- Costos médicos directos: servicio médico hospital-farmacia.
- Costos directos no médicos: erogaciones necesarias para recibir atención médica. Costos indirectos: Derivados de la morbilidad y mortalidad debida a la enfermedad. Costos intangibles: Relacionados con el sufrimiento de la enfermedad.
Impacto en los terceros Pagadores
La Asociación Mexicana de la Industria de los Seguros (AMIS) detalló en su reporte de 2014-2018 que, en cuatro años, las aseguradoras que operan seguros médicos en el país pagaron más de 70 mil millones de pesos en indemnizaciones por enfermedades catastróficas, de las cuales, 37.9% de los casos fueron por tratamientos contra cáncer y tumores en general.1
En las aseguradoras tienen siniestros pagados por cáncer de mama de 4 o 5 millones de pesos, en estudios realizados se ha observado que por el diagnóstico de “cáncer in situ” el pago puede ser desde $400,000.00; sin embargo, el pago total del siniestro en tres años resulta ser de más de $4,000,000.00, debido a la codificación imprecisa del ICD y del CPT, resulta complejo determinar el costo real del siniestro. Se puede decir que el costo es de $400,000.00 el primer año, pero al dar seguimiento a los casos en el segundo y tercer año, puede dispararse a más de $5,000,000.00.
Los casos de cáncer de mama son considerados por las aseguradoras como “Catastróficos”, el costo mínimo cubierto se encuentra alrededor de los $400,000.00. 18
En los estudios hechos en instituciones gubernamentales por la Dra. Knaul se encuentra que el costo médico directo en instituciones gubernamentales promedio anual por paciente en el escenario “real” fue de US$ 8 557, mientras que el costo en el escenario “ideal” fue de US$ 4 554. Esto refleja las claras diferencias de los costos entre “lo que se hace” y lo que “se debería hacer”; esto es debido a diferencias en la aplicación de diversas intervenciones para el tratamiento en las distintas etapas de la enfermedad. Se identificó también un incremento proporcional del costo promedio conforme avanza la etapa de diagnóstico (I a III). 19
¡La gestión eficiente del cáncer de mama en las aseguradoras es un reto!
En lo general las aseguradoras tienen conocimiento de los casos, cuando ya están “diagnosticados”, en reproceso de tratamiento, o con la propuesta del tratamiento por personal profesional que no tiene las competencias para atender un caso de cáncer de mama, lo cual resulta difícil para proponer un cambio de personal médico o de hospital.
El personal de dictamen atiende diversos tipos de casos catastróficos, lo que le dificulta tener de forma expedita información técnica médica accesible, para la gestión del caso de cáncer de mama.
Análisis y propuestas
Para resumir lo antes expuesto, se presenta el siguiente gráfico que ilustra en dos escenarios los factores más importantes como son; el diagnóstico y el tratamiento; en donde existe confusión, reprocesos, costos, y tanto el inicio como el resultado son inciertos; desafortunadamente a pesar de tener recursos de calidad y acciones tempranas de detección eficientes para la atención de esta enfermedad, las pacientes no están informadas o no tienen acceso.
Escenario 1
El proceso de diagnóstico es largo e ineficiente; cuando recibe la atención médica el estadio de la enfermedad está avanzado, lo que limita al tratamiento efectivo y es costoso.
Costo alto, sobrevida y calidad de vida baja.
Desafortunadamente el escenario 2 que a continuación se muestra, es el más frecuente.
Escenario 2
El diagnóstico es erróneo con tratamientos equivocados; el proceso del diagnóstico y del tratamiento es muy prolongado; al llegar con el equipo médico adecuado es necesario regresar al inicio del proceso de inicio para hacer un diagnóstico certero y reprocesar el tratamiento; con pérdida de lo más valioso, sobrevivencia, calidad de vida y afectación financiera.
Costo alto, sobrevida baja y calidad de vida muy baja.
De acuerdo con lo comentado en los antecedentes de cáncer de mama, llama la atención que es una enfermedad que data de milenios, su enfoque científico ha sido dinámico, sin embargo, hoy se siguen presentando muertes que son evitables, y mujeres sobrevivientes con baja calidad de vida porque reciben atención médica tardía, con reprocesos en su tratamiento y por lo tanto de alto costo, por diagnósticos tardíos o erróneos y atendidas por profesionales no especializados en cáncer de mama.
Sin embargo, desafortunadamente la práctica médica aún no demuestra un repunte de eficiencia con el impacto en la sobrevida y calidad de vida de las pacientes.
RGA, ve un mundo de oportunidades para el cáncer de mama, por ello ha creado para sus clientes un proyecto estratégico integral para la gestión del cáncer de mama, este proyecto está conformado con información profesional, evaluación del costo real de los casos en diferentes estadios y recomendaciones para el registro eficiente para la gestión de los casos de cáncer de mama.
Escenario RGA
El enfoque de la estrategia se basa en tres indicadores que son; costo, sobrevida y calidad de vida; está creado sobre un proceso lineal con palancas de gestión que se encuentran en la detección, diagnóstico oportuno y la atención médica integral inmediata y eficiente.
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