En los últimos años, se han realizado esfuerzos considerables para promover políticas sociales que apoyen la salud, la educación, el respeto, la dignidad y la igualdad de las personas transexuales, transgénero y con género no conforme en todos los entornos culturales.
Las investigaciones y los estudios están proporcionando las mejores prácticas basadas en evidencia para la atención médica transgénero y su impacto en la vida de las personas transgénero.
Las compañías de seguros deben mantenerse actualizadas y considerar cómo pueden apoyar las necesidades de atención médica de la comunidad transgénero. Este artículo se centra en México, pero también discute información relevante de otras regiones.
Aún sigue existiendo una escasez de información sobre la comunidad transgénero, no solo en México sino también a nivel global. El estigma social, la falta de herramientas de identificación de género en encuestas generales y la no divulgación de las preferencias de género, entre otros impedimentos, han causado que este grupo demográfico permanezca subidentificado y poco estudiado. A pesar de esto, existen suficientes datos que destacan los factores contextuales únicos biológicos, conductuales, sociales y estructurales que rodean a la comunidad transgénero.
Consideraciones
Para una comprensión completa de los riesgos de morbilidad y mortalidad asociados con la diversidad de género, es imperativo entender el concepto de disforia de género, ya que es la principal razón por la que las personas transgénero buscan tratamiento. Según el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido, la disforia de género se refiere a una sensación de incomodidad resultante de un desajuste entre el sexo asignado al nacer y la identidad de género percibida.
Las causas de la disforia de género aún no están claras. Pero está claro que encontrar recursos asequibles como asesoramiento, terapia hormonal, procedimientos médicos y apoyo social es necesario para que las personas transgénero puedan expresar libremente su identidad de género y minimizar la discriminación. Y la falta de estos recursos parece contribuir al desarrollo de esta condición.
Clasificación
La 11ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-11) incluye nuevos cambios para reflejar la comprensión moderna de la salud sexual y la identidad de género. La ICD-11 ha redefinido los diagnósticos relacionados con la identidad de género, reemplazando las antiguas categorías diagnósticas de "transexualismo" y "trastorno de la identidad de género en la infancia" por las nuevas "incongruencia de género en la adolescencia y la edad adulta" e "incongruencia de género en la infancia", respectivamente. El diagnóstico de incongruencia de género también se ha trasladado de "trastornos mentales y del comportamiento" a una sección denominada "condiciones relacionadas con la salud sexual". Estos cambios reflejan conocimientos actualizados y señalan que las identidades diversas en cuanto al género no son condiciones de salud mental. Clasificarlas como tales puede llevar a desafíos considerables y al estigma.2
Como muchas personas transgénero no sufren de disforia de género y no experimentan su incongruencia de género como angustiante o incapacitante, este diagnóstico no se considera por sí solo un problema de salud mental. Sin embargo, la disforia de género puede llevar a la depresión y la ansiedad en las personas afectadas, y por lo tanto, puede tener un impacto perjudicial en sus vidas y su salud mental.
Historia, intervenciones y resultados
Desde mediados del siglo XIX, la literatura médica ha discutido de manera consistente la disforia de género. La primera cirugía de reasignación de sexo exitosa se completó en 1952, y en 1954, el endocrinólogo y sexólogo Dr. Harry Benjamin utilizó el término "transexualismo" por primera vez para describir lo que ahora denominamos "transgénero". La conciencia de los tratamientos para la disforia de género se volvió más prominente en la segunda mitad del siglo XX cuando más profesionales de la salud comenzaron a apoyar la transición de roles de género a través de cambios en las características físicas utilizando terapia, hormonas y cirugía.
Hoy en día, existen una variedad de opciones terapéuticas para la disforia de género. Sin embargo, los marcos de tratamiento variarán de persona a persona. Mientras que algunos pueden necesitar más de una intervención terapéutica para aliviar su disforia de género, otros pueden no necesitar ninguna.
Las opciones de tratamiento incluyen terapias para facilitar los cambios deseados en la expresión de género y el rol en la vida diaria del paciente, como la terapia hormonal para feminizar o masculinizar el cuerpo, la cirugía para alterar las características sexuales primarias o secundarias (por ejemplo, pecho/senos, genitales externos y/o internos, rasgos faciales, contorno corporal) y la psicoterapia.
Los niveles de satisfacción experimentados por las personas transgénero después de las intervenciones de tratamiento son aproximadamente del 87% para los pacientes de hombre a mujer (MtF) y del 97% para los pacientes de mujer a hombre (FtM). Los arrepentimientos, por otro lado, son pocos, sumando aproximadamente el 1.15% para aquellos que tuvieron cirugía MtF y menos del 1% para aquellos que tuvieron uno o más procedimientos FtM.3, 4
Para fines estadísticos, la mayoría de los datos informados en la literatura se basan en el segmento de la población diversa de género (que incluye individuos transgénero y no binarios) que eligen recibir tratamientos dirigidos a la transición física, ya sea a través de terapia hormonal o cirugía de reasignación de sexo, o a veces ambos.
Aunque existen deficiencias metodológicas en la evaluación de los resultados a largo plazo de las terapias de transición, las revisiones sistemáticas y los metaanálisis han demostrado que aproximadamente el 80% de los estudios a largo plazo han informado una mejora subjetiva después de la transición en términos de disforia de género, calidad de vida y síntomas mentales.5 En general, las personas transgénero informan una menor calidad de vida en relación con la población general6, 7 antes del tratamiento, y mejora después de que se proporciona el tratamiento de transición de género.7
En un estudio realizado en Dinamarca que investigó la morbilidad psiquiátrica antes y después de la cirugía de reasignación de sexo (SRS) desde 1978 hasta 2010, el 27.9% de la muestra analizada presentó morbilidad psiquiátrica antes de la SRS en comparación con el 22.1% después de la SRS.8 Los estudios realizados por Lundstrom y por Kuiper y Chen-Kettenis estimaron que la suicidabilidad disminuyó del 20% al 1% después del tratamiento.9
Un artículo de 2005 en la revista Psychological Medicine mostró que, a nivel emocional, los individuos FtM consideraban la eliminación de los senos (cirugía superior) como la cirugía más importante, mientras que los individuos en transición MtF identificaron la vaginoplastia como la intervención quirúrgica más importante.4 Uno de los objetivos de este estudio fue investigar qué áreas de funcionamiento mejoran como consecuencia de la SRS. El estudio encontró que entre esta población, la disforia de género, como la principal razón para el tratamiento, prácticamente desapareció después de la SRS. La conclusión fue que las personas transgénero mejoraron en varias áreas funcionales importantes, como la psicológica, social y sexual, y que de uno a cuatro años después de la cirugía, la SRS continuó siendo terapéutica y beneficiosa.4 Los resultados mejoraron cuando se aplicaron criterios de elegibilidad estrictos para la SRS y cuando se proporcionó a las personas un apoyo social adecuado y seguimiento de terapia psicológica.4
Perspectivas de seguro
Con la creciente presión para expandir la cobertura de seguros de salud para servicios relacionados con el transgénero, incluyendo la atención primaria y preventiva, así como la terapia de transición, se ha realizado un análisis de coste-efectividad de la cobertura de seguros para servicios relacionados médicamente necesarios y se han implementado políticas regulatorias en algunas jurisdicciones para apoyar la cobertura de la población transgénero y evitar la discriminación injusta.
En 2014, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. levantó una prohibición de 33 años sobre la cobertura para el cuidado de la transición de género para los Centros de Medicare y Medicaid Services. Esto fue apoyado por la literatura existente que demostró la eficacia, seguridad y efectividad de los tratamientos de reasignación de sexo.
Un estudio de 2016 financiado por la Commonwealth of Massachusetts Group Insurance Commission (GIC) mostró que la prevalencia de los tratamientos de reasignación de sexo es 1:100,000 en los EE.UU.9 Utilizando años de vida ajustados por calidad (QALYs), los investigadores compararon los QALYs entre no tener beneficios de salud y un umbral de disposición a pagar de $100,000/QALY en horizontes de tiempo de cinco y diez años (Tabla 1).9
TABLA 1: RESULTADOS ESPERADOS DEL ANÁLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD DEL CASO BASE
(*) Comparado con sin beneficio de salud: AVAC años de vida ajustados por calidad (**) Razón incremental de costo-efectividad
Fuente: Padula WV, et al. Societal Implications of Health Insurance Coverage for Medically Necessary Services in the U.S. Transgender Population: A Cost-Effectiveness Analysis
Proporcionar cobertura de seguro tuvo un impacto positivo en las tasas de supervivencia a largo plazo para este grupo y parece ser altamente rentable. Con el costo de la transición que varía de $10,000 a $22,000 y el costo de la cobertura calculado en $2,175/año, estos gastos proporcionaron un valor significativo al reducir el riesgo de resultados negativos como el VIH, la depresión, el suicidio y la adicción a las drogas.9
En un horizonte temporal de 10 años, la cobertura para servicios médicamente necesarios produjo un costo mayor ($31,816) pero con mayor efectividad (7.37 AVAC). Esto resultó en una razón de costo-efectividad incremental (ICER) de $9,314/AVAC, que se compara favorablemente en una base por paciente con el umbral de disposición a pagar de $100,000/AVAC.
Un artículo de 2016 sobre la Fundación de la Campaña de Derechos Humanos (HRCF), una organización de más de 40 años centrada en los derechos de las personas lesbianas, gays, bisexuales, transgénero y queer (LGBTQ+) en todo el mundo, indicaba que 57 de los aproximadamente 200 empleadores más grandes ofrecían al menos un beneficio de atención médica inclusivo para transgéneros.9 Además, unos 17 principales proveedores de seguros ya administraban o proporcionaban cobertura para al menos un grupo de empleadores o plan de salud estudiantil que ofrecía beneficios para transgéneros.
El Índice de Igualdad Corporativa (CEI) de la HRCF es la herramienta de referencia nacional de los EE. UU. sobre políticas, prácticas y beneficios corporativos pertinentes a los empleados LGBTQ+. La promoción de políticas no discriminatorias, beneficios de igualdad para los trabajadores LGBTQ+ y sus familias, y el apoyo a una cultura inclusiva y responsabilidad social corporativa, han impulsado los esfuerzos para garantizar la cobertura de atención médica para la comunidad transgénero.
Muchas empresas en los EE. UU. y el Reino Unido han eliminado la exclusión de la disforia de género de sus pólizas de seguro de salud grupal, y ahora ofrecen cobertura de seguro de salud como un beneficio para sus empleados transgénero. Los tratamientos incluidos en dicha cobertura varían de una empresa a otra. Pueden variar desde la terapia psicológica y hormonal solamente hasta beneficios más extensos como la terapia del habla, tratamientos depilatorios (eliminación de pelo) y cirugía HtM y MtH. La cobertura está sujeta a un requerimiento de criterios para soporte médicamente necesario, y los límites y exclusiones de beneficios son establecidos por cada compañía de seguros.
Según el CEI, el número de compañías que ofrecen cobertura de seguro de salud inclusiva para transgéneros ha aumentado 22 veces desde 2009.10 En los 20 años de historia del CEI, los datos de la encuesta han demostrado explícitamente que tener un lugar de trabajo inclusivo para transgéneros profundiza el compromiso de los empleados y es beneficioso para el éxito de una empresa.
Enfoque en México
En 2016, la HRCF se asoció con la Alianza por la Diversidad e Inclusión Laboral (ADIL) de México para lanzar oficialmente el Programa de Igualdad en el Lugar de Trabajo HRC Equidad MX. Las prácticas inclusivas para transgéneros en México fueron promovidas inicialmente por empresas multinacionales con sede en los EE. UU. ansiosas por proporcionar prácticas inclusivas en todas sus operaciones globales. En 2022, más de 242 empleadores en México obtuvieron calificaciones altas y la designación de la HRCF de "Los Mejores Lugares para Trabajar para la Igualdad LGBTQ+" o "Mejores Lugares para Trabajar LGBTQ+".10 Sin embargo, aún existen oportunidades para mejorar los beneficios relacionados con la salud, las políticas de no discriminación y los servicios de apoyo para la comunidad transgénero de México.
Las clínicas que se especializan en las necesidades de atención médica LGBTQ+ y las organizaciones no gubernamentales (ONG) como Clínica Condesa y Letra S estiman que entre el 0.3% al 1% de la población mexicana es transgénero. Los aseguradores privados en México no cubren actualmente los tratamientos de reasignación de sexo. Tampoco existe una única solución de cobertura para las necesidades de salud transgénero. Elaborar soluciones asequibles y rentables es imperativo para el desarrollo de planes de seguro de salud mejores y más inclusivos. La evaluación individual de productos, condiciones y necesidades por parte de las compañías de seguros que sirven a México ayudaría no solo a garantizar más ayuda en atención médica, sino también a crear una experiencia estadística que les permita ofrecer mejores servicios para todo tipo de clientes de seguros de salud.
Conclusión
La disforia de género es la principal razón por la que las personas transgénero buscan tratamiento afirmativo de género. La falta de atención médica adecuada para esta comunidad contribuye a resultados negativos que incluyen depresión, ansiedad y suicidio. Esto conduce a un aumento de la morbilidad y la mortalidad, así como a un impacto financiero asociado.
Los servicios de seguros de salud son ayudas principales en la prestación de atención médica. La literatura existente demuestra la seguridad, eficacia y efectividad de los tratamientos de reasignación de sexo y el impacto positivo de estos tratamientos en la calidad de vida y las tasas de supervivencia a largo plazo, mostrando que este enfoque puede ser altamente rentable a largo plazo. El CEI también ha demostrado los beneficios para los programas de seguro de salud grupal corporativos de proporcionar acceso a tratamientos de transición de género.
Actualmente, no existe una única solución de seguro de salud para las necesidades transgénero en el mercado mexicano, pero es vital seguir las tendencias de cobertura y determinar la mejor manera de ofrecer respuestas prácticas para una cobertura de seguro de salud más inclusiva. Hacerlo mejorará los servicios proporcionados y generará un impacto social positivo y muy profundo.
