Las condiciones musculoesqueléticas se están convirtiendo en una carga importante para los sistemas de salud en todo el mundo.
Estas condiciones afectan a individuos así como a los sistemas de salud y cuidado social, con los costos indirectos como un factor predominante. Solo para la artritis, actualmente se conocen más de 100 tipos.
Aunque tradicionalmente se ha considerado a la artritis como una enfermedad de la vejez, el diagnóstico de individuos entre los 18 y 64 años ha estado en aumento. Se estima que más de un tercio de todos los casos de artritis diagnosticados de 2015 a 2017 fueron en este grupo de edad.1
En 2017, 92.1 millones de adultos en EE. UU. solos ya habían sido diagnosticados con artritis o reportaban síntomas asociados. Y con la población mundial esperada aumentar un 25% en los próximos 30 años, parece inminente un mayor crecimiento en los casos de artritis.2
La artritis reumatoide (AR), una forma progresiva de artritis con inflamación asociada, hinchazón y dolor en y alrededor de las articulaciones afectadas, es una enfermedad autoinmune crónica. La AR se asocia comúnmente con discapacidad progresiva, complicaciones sistémicas, muerte prematura y altos costos socioeconómicos. Es inusual en que también puede afectar otros órganos, como la piel, los vasos sanguíneos, el corazón y los pulmones. Su prevalencia global estimada es del 0.46%, y aproximadamente una de cada 12 mujeres y uno de cada 20 hombres probablemente desarrollarán AR en su vida.2
La AR tiene una fisiopatología altamente compleja y multifásica que está influenciada por factores de riesgo como la genética del individuo, la presencia de enfermedades infecciosas y hábitos como el fumar y la dieta, resultando en la erosión progresiva y, en los casos más severos, la destrucción sistemática de la(s) articulación(es) afectada(s).
Como la AR es un trastorno autoinmune, la falta de tratamiento o manejo puede resultar en una forma más severa de la enfermedad, afectando otros órganos sistémicos. Este aspecto se conoce como “involucramiento extraarticular” y generalmente se entiende como indicativo de progresión y peor pronóstico.
Diagnóstico de AR
Diagnosticar la AR y distinguirla de otros trastornos autoinmunes puede ser desafiante. El diagnóstico generalmente implica una evaluación holística que incluye:4
- Examen físico de las articulaciones afectadas
- Análisis de sangre como:
- Factor reumatoide (FR)
- Anticuerpo anti-péptido citrulinado (ACPA)
- Velocidad de sedimentación eritrocítica (VSE)
- Proteína C reactiva (PCR)
- Estudios de imagenología (por ejemplo, Rayos-X, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas)
Los individuos con AR tienen al menos una articulación con un diagnóstico clínico de sinovitis. La sinovitis es una inflamación de la membrana sinovial, el tejido conectivo que reviste articulaciones como la cadera o la rodilla, que no puede explicarse como parte de otra enfermedad.
El sistema de clasificación de 10 puntos de 2010 del Colegio Americano de Reumatología (ACR)/Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), detallado en la Tabla 1 (abajo), requiere una puntuación de seis o más para diagnosticar la AR.5
Títulos altos de FR o ACPA en la sangre indican peores resultados funcionales y radiográficos. Sin embargo, es importante entender que ninguna de estas pruebas es lo suficientemente específica por sí sola para establecer un diagnóstico definitivo de AR.
| Tabla 1: Puntuación y Diagnóstico de la AR | |
| Involucro Articular | Score |
| 1 articulación grand | 0 |
| 2-10 articulaciones grandes | 1 |
| 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin involucro de articulaciones grandes) | 2 |
| 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin involucro de articulaciones grandes) | 3 |
| >10 articulaciones (incluyendo al menos una pequeña) | 5 |
| Serología (se necesita al menos un resultado de prueba) | |
| FR negativo y ACPA negativo | 0 |
| FR poco positivo o ACPA poco positivo | 2 |
| FR muy positivo o ACPA muy positivo | 3 |
| Reactantes de fase aguda (se necesita al menos un resultado de prueba) | |
| PCR normal y VSG normal | 0 |
| PCR anormal o VSG anormal | 1 |
| Duración de los síntomas | |
| <6 semanas | 0 |
| >6 semanas | 1 |
Comorbilidades asociadas con la AR
La AR está asociada con varias comorbilidades y se caracteriza por muchas complicaciones. La Tabla 2 (a continuación) resume las más comúnmente asociadas.
| Tabla 2: Complicaciones Asociadas Comunes | |
| Sistema | Complicaciones Asociadas |
| Cardiovascular | • Aumento del riesgo de aterosclerosis • Daño en células endoteliales, que puede predisponer a la deposición de colesterol, formación de placas y aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares e infarto de miocardio (IM). El riesgo de enfermedad cardiaca isquémica es casi 1.6 veces mayor de uno a cuatro años después del diagnóstico inicial de AR • Endocarditis, pericarditis, fallo ventricular izquierdo, valvulitis, fibrosis • Los AINEs pueden aumentar el riesgo de complicaciones cardíacas |
| Hematológico | • Anemia de enfermedad crónica (AEC) • Trombocitosis y coagulación • Síndrome de Felty (raro) |
| Pulmonar | • Enfermedad pulmonar intersticial (puede progresar a enfermedad pulmonar en etapa terminal y en casos severos puede requerir un trasplante de pulmón) • Fibrosis (posible efecto secundario de metotrexato y leflunomida) • Efusión pleural • Síndrome de Caplan (neumoconiosis reumatoide) – comparativamente raro, visto en pacientes con AR previamente expuestos al polvo de carbón |
| Dermatológico | • Nódulos reumatoides (ocurre en el 30% al 50% de los casos de AR) • Vasculitis — en casos severos, pueden desarrollarse úlceras en las piernas y lechos ungueales • Adelgazamiento de la piel debido al uso de corticosteroides • Sensibilidad cutánea debido al uso de AINEs y metotrexato |
| Oftalmológico | • Síndrome de Sjögren • Episcleritis o escleritis (los casos severos pueden progresar a escleromalacia perforante) • Uveítis (inflamación del ojo) — puede llevar a ceguera si no se trata • Queratoconjuntivitis seca (enfermedad del ojo seco) |
| Musculoesquelético | • Osteoporosis |
| Neurológico | • Síndrome del túnel carpiano • Mononeuritis múltiple • Miélopatía |
| Cancer | • Linfoma (raro) • Cáncer de piel no melanoma |
| Hígado y riñón | • Insuficiencia hepática debido al uso a largo plazo de acetaminofén • Deterioro renal debido al uso de ciclosporina, metotrexato, AINEs |
| Dental | • La periodontitis (enfermedad de las encías) puede tener una correlación directa con la severidad de la AR |
Un estudio que comparó la presencia de trastornos comórbidos entre individuos con AR y una población emparejada por edad y sexo mostró mayores razones de momios (OR) para trastornos o enfermedades de estos sistemas:14
- circulatorio (12.7% vs. 9.4%)
- endocrino (4.3% vs. 3.1%)
- respiratorio (6.5% vs. 3.8%)
Además, se observó una mayor prevalencia de diabetes, enfermedades cardiovasculares y respiratorias como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en individuos antes de sus diagnósticos de AR. Esto indica que los individuos con AR pueden desarrollar ciertas comorbilidades antes del inicio de la enfermedad, quizás debido al desarrollo asociado de procesos inflamatorios previos al diagnóstico.
Tendencias de mortalidad en la artritis reumatoide
La AR debe considerarse una enfermedad sistémica más que una que solo afecta las articulaciones. Su impacto en la mortalidad es considerablemente diferente al de algunas otras condiciones artríticas
FIGURA 1:
SUPERVIVENCIA DE PACIENTES CON AR VS. CONTROLES
Según la Figura 1, se observó una tasa de supervivencia a cinco años del 80% (IC del 95%, 78-81%) para individuos con AR frente al 88% (IC del 95%, 88-89%) para sujetos de control (poblaciones emparejadas por edad y sexo sin AR).
La supervivencia global fue consistentemente inferior en menos del 10% para los pacientes con AR en comparación con los controles.
Después de casi 12 años, la probabilidad de supervivencia entre las personas que viven con AR fue del 61% (IC del 95%, 61-63%) en comparación con el 74% (IC del 95%, 74-75%) para los controles.
Se observó una razón de momios (OR) de 1.41 (IC del 95%, 1.29-1.64) para la cohorte que representa a individuos con AR en comparación con una población emparejada por edad y sexo.
El impacto del factor reumatoide (RF)
Los factores reumatoideos son proteínas producidas por el sistema inmunológico. Su presencia o ausencia puede ayudar a determinar el pronóstico de un paciente con AR.15 Los pacientes con niveles altos de RF en su sangre (más de 20 IU/ml) pueden tener un mayor riesgo de mortalidad y son propensos a tener resultados pronósticos más pobres. Sin embargo, es importante entender que niveles altos pueden indicar otros trastornos autoinmunes como el síndrome de Sjögren.
Un estudio realizado entre 603 individuos del estado de Minnesota (EE.UU.) reveló la diferencia en mortalidad entre individuos positivos para RF (RF+) y negativos para RF (RF-), comparados con las tasas de mortalidad esperadas entre 1970 y 2000. (Ver Figura 2, abajo.)
FIGURA 2:
COMPARACIÓN DE MORTALIDAD – RF+ VS RF-
Según el estudio, la tasa de mortalidad para la cohorte RF+ fue más alta de lo esperado en comparación con la cohorte RF-. La razón de mortalidad estandarizada (SMR) para individuos RF+ fue de 1.81 (IC del 95%, 1.6-2.05), mientras que la SMR para individuos RF- fue similar a la mortalidad esperada para poblaciones emparejadas por edad y sexo
Otros Factores
Además del factor reumatoideo, otros factores de riesgo que pueden afectar el pronóstico de la AR son:
- Edad: Aquellos mayores de 50 años generalmente tienen pronósticos más pobres y una mayor mortalidad.
- Educación y niveles socioeconómicos: Aquellos con diplomas de secundaria o títulos universitarios tuvieron tasas de mortalidad más bajas debido a la AR en comparación con aquellos sin estos, lo que indica que una mejor conciencia y acceso a protocolos de tratamiento pueden ayudar en la reducción de la mortalidad.
- Otras comorbilidades: La presencia de angina de pecho e hipertensión duplicó el riesgo de mortalidad para individuos con AR en comparación con la población general, y los trastornos como el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular triplicaron el riesgo.
- Tabaquismo: Fumar no solo aumenta el riesgo de AR, sino que también es responsable de una mortalidad excesiva entre los pacientes con AR que fuman.
Modalidades de tratamiento
El tratamiento de la AR suele ser multidimensional. Se recomiendan medicamentos modificadores de la enfermedad junto con esteroides y analgésicos en la mayoría de los casos. La Tabla 3 (abajo) resume los tratamientos recomendados para la AR.17, 18
Los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs, por sus siglas en inglés) son generalmente la(s) opción(es) de tratamiento principal para la AR. Bloquean los efectos de las sustancias químicas liberadas cuando el sistema inmunológico ataca las articulaciones y causa daño a los huesos, tendones, ligamentos y cartílago cercanos.
- csDMARDs (DMARDs convencionales): Estos se administran principalmente durante la Fase 1 de un régimen de tratamiento para la AR. El metotrexato suele ser el medicamento recetado, a menudo en combinación con otro csDMARD y un curso corto de corticosteroides para reducir la inflamación y aliviar el dolor. Si el metotrexato está contraindicado, se puede recetar leflunomida o sulfasalazina.
- bDMARDs (DMARDs biológicos): Estos son inhibidores del TNF, inhibidores de la costimulación de células T e inhibidores del receptor de IL-6. Generalmente se administran en la Fase 2 de un régimen de tratamiento si los tratamientos de la Fase 1 no han sido adecuados o efectivos.
- tsDMARDs (DMARDs sintéticos dirigidos o inhibidores de JAK): Estos fármacos recientemente desarrollados se utilizan en combinación con bDMARDs durante el tratamiento de la Fase 2, así como en diferentes combinaciones para el tratamiento de la Fase 3. Estos medicamentos están indicados cuando los bDMARDs no logran alcanzar los resultados deseados en la Fase 2.
Los analgésicos como los AINE son frecuentemente útiles para aliviar el dolor de la AR mientras también reducen la inflamación de las articulaciones, aunque no previenen el empeoramiento de la AR. El uso prolongado de AINE también puede llevar a complicaciones cardíacas.
Los corticosteroides generalmente se recetan para alivio del dolor a corto plazo. Comúnmente se utilizan como adyuvantes, por ejemplo, mientras se espera que los medicamentos DMARD surtan efecto o durante un brote de AR en el tratamiento de la Fase 1. El uso prolongado de corticosteroides puede llevar a múltiples complicaciones como osteoporosis y debilitamiento muscular, y se recomienda solo en casos extremos.
La cirugía se reserva para casos en los que la degeneración articular es sustancial y limita la actividad del paciente de manera significativa en las actividades de la vida diaria (AVD).
La fisioterapia y la terapia ocupacional se recomiendan frecuentemente para mantener el rango de movimiento, la fuerza, el acondicionamiento y la destreza de las articulaciones.
Los suplementos nutricionales como el calcio y la vitamina D pueden ayudar a prevenir la osteoporosis, y el aceite de pescado puede reducir el dolor y la rigidez articular.
| Tabla 3: Tratamientos para la AR | |
| Clase de Tratamiento | Ejemplos |
| Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs) | Fármacos Modificadores de la Enfermedad Anti-Reumáticos (DMARDs) • DMARDs sintéticos convencionales (csDMARDs) • Metotrexato, hidroxicloroquina, sulfasalazina, leflunomida, sales de oro DMARDs biológicos (bDMARDs) • Inhibidores del TNF – etanercept, adalimumab, golimumab, infliximab • Inhibidor costimulador de células T – abatacept • Inhibidores del receptor de IL-6 – tocilizumab, sarilumab DMARDs sintéticos dirigidos (tsDMARDs) • Inhibidores de JAK – tofacitinib, baricitinib, upadacitinib |
| Analgésicos | Analgésicos no opioides Agentes tópicos Analgésicos opioides |
| Antiinflamatorios | Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) Glucocorticoides – sistémicos e intraarticulares |
Remisión
El objetivo del tratamiento de la AR es alcanzar la remisión. Existen diversas definiciones de remisión en uso, pero las que se enumeran a continuación, basadas en las utilizadas por ACR y EULAR, son las más ampliamente aceptadas.
- Control Integral de la Enfermedad (CDC): Se define como el logro de un control riguroso de los signos y síntomas de la inflamación, según el Índice de Actividad de la Enfermedad 28 (DAS-28). El DAS-28 es un índice que mide la actividad de la enfermedad en pacientes basado en el examen de sus articulaciones, los resultados de ESR o CRP, y una evaluación general de su salud.
Se considera que se ha alcanzado el CDC cuando se cumplen los siguientes criterios:19
- Un puntaje de DAS-28 <2.6
- Función física normal, evaluada utilizando el Índice de Discapacidad del Cuestionario de Evaluación de la Salud (HAQ-DI), con un puntaje de <0.5.
- Ausencia de progresión medida radiográficamente, con un puntaje modificado total de erosiones de Sharp (mTSS) <0.5.
- Remisión sostenida: El término “remisión sostenida” es otro término comúnmente utilizado para describir la remisión en pacientes con AR. La definición más comúnmente usada de remisión es la de ACR/EULAR, que depende del DAS28 y utiliza los resultados de la VSG o PCR, así como criterios DAS basados en normas más estrictas como el Índice de Actividad de Enfermedad Simplificado (SDAI) y el Índice de Actividad Clínica de la Enfermedad (CDAI) para medir la actividad de la enfermedad AR. Un mínimo de seis meses es el período designado para la remisión sostenida. Sin embargo, la definición de remisión sostenida sigue siendo flexible. De hecho, un estudio de seguimiento de 10 años de pacientes con AR observó que solo el 14% había logrado una remisión libre de medicamentos sostenida.
Un vistazo breve: Futuros tratamientos y manejo de la AR
Las guías para el tratamiento y manejo de la AR son revisadas periódicamente por ACR y EULAR. A medida que emergen nuevos métodos, incluyendo algunas terapias alternativas, algunos métodos tradicionales están siendo reemplazados o reestructurados.
Los hallazgos recientes de estudios indican que:
- Minimizar el uso de corticosteroides como la prednisona puede ser beneficioso debido a los efectos secundarios perjudiciales del uso a largo plazo.
- Cambiar entre DMARDs no es aconsejable ni preferible. Si un paciente con AR comienza con un csDMARD, por ejemplo, continuar con él a largo plazo mostró mejores resultados pronósticos.
- El uso de un bDMARD o tsDMARD puede ser más efectivo que múltiples dosis o un régimen de terapia triple csDMARD (metotrexato, hidroxicloroquina, sulfasalazina).
- También se recomienda continuar con los medicamentos actuales en lugar de reducir la dosis. Reducir la dosis solo puede considerarse para las personas que han alcanzado consistentemente sus objetivos de tratamiento durante al menos seis meses.
Otros Avances:
- La inflamación está asociada con condiciones neurológicas degenerativas como la enfermedad de Alzheimer, y la investigación ha determinado que la AR puede aumentar el riesgo de ciertas demencias. Sin embargo, estudios más recientes han mostrado que aquellos que tomaron bDMARDs o tsDMARDs tuvieron un riesgo reducido del 17% de demencia en comparación con aquellos que tomaron csDMARDs.
- Un nuevo biomarcador está mejorando la capacidad para predecir el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con AR. Investigadores de UCLA encontraron que los pacientes con AR que tienen los niveles más bajos de lipoproteínas de baja densidad (LDL) tienen un riesgo 2.8 veces mayor de placas coronarias obstructivas.21 Esto se conoce como “paradoja lipídica”, ya que contradice la comprensión general del impacto de las LDL en las placas coronarias.
- Un puntaje de actividad de enfermedad multi-biomarcador (MBDA), también conocido como puntaje Vectra, se utiliza para evaluar los niveles de inflamación más allá de las pruebas de PCR o ESR y ayudar a predecir el riesgo de enfermedad cardíaca en pacientes con AR.21
- Una nueva terapia para casos complejos de AR se centra en la estimulación del nervio vago para reducir la inflamación. Actualmente se está estudiando en individuos que no responden bien a los medicamentos que reducen la inflamación. Este tratamiento requerirá cohortes de estudio más grandes para comprender mejor sus beneficios a largo plazo.
Nuevos enfoques de remisión:
Las definiciones de remisión de la AR se actualizan constantemente. Una actualización reciente sugirió que si los pacientes con AR están usando terapia combinada (por ejemplo, un csDMARD más un bDMARD) y si se logró remisión sostenida, se debería considerar la reducción gradual del csDMARD pero no del bDMARD.
Un estudio canadiense determinó que los diagnósticos tempranos de AR pueden llevar a mejores pronósticos, una enfermedad más leve y posiblemente remisión a largo plazo. Los factores asociados con tasas más bajas de remisión incluyeron: género femenino; tener más comorbilidades; ser RF+; y fumar. La investigación subrayó la importancia de monitorear cuidadosamente a las personas con AR que tienen un mayor riesgo de remisión transitoria (o parcial). Durante un período de seguimiento de 24 meses, el estudio encontró que:22
- El 55% de los pacientes en el estudio lograron la remisión.
- El 47% de los pacientes que alcanzaron la remisión la mantuvieron durante 12 meses o más.
- El 40% mantuvo la remisión durante hasta 24 meses.
Conclusión
La AR es un trastorno complejo con una miríada de factores de riesgo asociados, complicaciones, comorbilidades y manifestaciones extraarticulares. Los fármacos tradicionales, como los analgésicos y los DMARDs, continúan siendo pilares del tratamiento. La investigación de nuevas terapias es constante, pero la remisión a largo plazo sigue siendo esquiva.
Es esencial que los suscriptores, los adjudicadores de reclamaciones y los directores médicos de seguros comprendan todos los aspectos de la progresión de la AR, así como lo que constituye respuestas adecuadas a sus tratamientos, ya que el perfil de riesgo holístico contribuye al riesgo subsiguiente de morbilidad y mortalidad.
