Puntos clave
- A pesar de los recientes años de caída en las ventas nuevas, el sector de seguros de salud de China se está preparando para una transición del mercado, pasando de una expansión cíclica impulsada por la escala a un crecimiento sostenido y centrado en la calidad.
- El mercado de protección para personas mayores es fundamental para esta transición, pero enfrenta desafíos significativos en la selección de riesgos, la asequibilidad de los productos y la distribución, lo que requiere una solución innovadora de gestión de riesgos.
- Un marco de gestión de riesgos basado en principios fundamentales, que aproveche la experiencia de RGA y esté diseñado específicamente para productos de seguros de salud, podría proporcionar una herramienta sistemática, pero adaptable, para la industria.
Este artículo ha sido traducido y adaptado de su publicación original en The Actuary, la revista mensual de la Asociación de Actuarios de China.
Panorama general: El sector de seguros de salud zarpa hacia un crecimiento sostenido
El mercado de seguros de salud en China alcanzó un nuevo pico de ventas en 2019, luego de dos décadas de rápida expansión impulsada por agencias. Desde entonces, la demanda se ha debilitado debido a factores macroeconómicos adversos y al pesimismo de los consumidores, mientras que del lado de la oferta, un aumento pronunciado en la incidencia de cáncer y las tasas de interés persistentemente bajas han reducido la atractividad de los productos de salud. En los últimos tres años, la reducción de las tasas de interés legales para fijar precios obligó a las aseguradoras a presentar repetidamente sus productos, interrumpiendo los ciclos de desarrollo y lanzamiento, lo que representa una carga especialmente pesada para los productos complejos de protección de salud.
Recientemente, el sentimiento hacia el sector de salud ha pasado de un pesimismo prolongado a casi desesperanza; sin embargo, creemos que esto probablemente representa el punto más bajo del ciclo. Anticipamos que la industria pronto entrará en una fase de crecimiento sostenible y enfocado en la calidad, impulsado por múltiples factores positivos: la mejora de las condiciones macroeconómicas y una recuperación incipiente en el consumo; una serie de iniciativas regulatorias que promueven la protección y el seguro de salud; y un cambio estratégico en toda la industria, desde productos de ahorro hacia productos de protección, en respuesta a un entorno de tasas de interés persistentemente bajas.
Además, el rápido envejecimiento de la población en China está generando un gran potencial de crecimiento en el mercado de protección para personas mayores. Aunque la población de 45 a 60 años ya constituye el grupo demográfico más grande y con mayor capacidad financiera, su penetración en seguros sigue siendo baja.
En comparación con mercados maduros como Japón y Corea del Sur, el mercado de protección en China tiene un amplio margen de expansión entre los clientes de 45 años en adelante. Durante la próxima década, se espera que este segmento represente entre el 60 % y el 70 % de los nuevos negocios de seguros de salud, frente al aproximadamente 20 % actual.
Este cambio de mercado no solo impulsará el crecimiento de la industria, sino que también aumentará las exigencias sobre las capacidades de gestión de riesgos de las aseguradoras, ya que el mercado de protección para adultos mayores enfrenta tres desafíos críticos:
- Efectividad en la selección de riesgos (suscripción) – La suscripción tradicional no se adapta a los clientes mayores, quienes generalmente presentan una alta prevalencia de problemas de salud, lo que genera procesos demasiado complejos para una venta eficiente.
- Asequibilidad del producto – La mayor incidencia médica y la falta de características específicas para adultos mayores, con coberturas más limitadas y beneficios dirigidos, hacen que los productos actuales sean demasiado costosos para muchos clientes mayores.
- Barreras de distribución – Los canales de distribución existentes a menudo carecen tanto del alcance necesario hacia el segmento senior como de enfoques efectivos para involucrarlos.
Abordar estos desafíos requiere un marco integral de gestión de riesgos, una sólida colaboración entre departamentos e innovación en la resolución de problemas relacionados con riesgos, con el objetivo principal de equilibrar un control de riesgos sólido con soluciones de mercado atractivas.
Figura 1: Lecciones de los mercados vecinos en cobertura de seguros para adultos mayores
Imperativo de la industria: Construcción de un marco de gestión de riesgos de seguros de salud de dos niveles
El seguro de salud es intrínsecamente complejo; por lo tanto, los riesgos en este tipo de seguros son altamente diversos, detallados y, por naturaleza, se generan de manera ascendente (bottom-up). Surgen en numerosos procesos especializados de control de riesgos, incluyendo el desarrollo y fijación de precios de productos, la suscripción, la evaluación de reclamaciones, los sistemas de datos y los procesos administrativos. Las características de los riesgos pueden variar significativamente, no sólo según el mercado, la línea de productos y el canal de distribución, sino también entre generaciones de productos dentro de la misma línea. Estas diferencias requieren un marco de gestión de riesgos sólido, pero flexible, que pueda adaptarse a la complejidad del seguro de salud.
Al construir un marco de gestión de riesgos de seguros de salud, las aseguradoras deben considerar tanto las necesidades de gestión de riesgos de arriba hacia abajo (top-down) como de abajo hacia arriba (bottom-up). El marco a nivel superior, como se muestra en la Figura 2, abarca las diversas funciones y procesos de gestión de riesgos en seguros de salud. Las necesidades de gobernanza de riesgos incluyen la asignación de roles y responsabilidades, la definición de procesos y flujos de trabajo, y el establecimiento de límites operativos, con el fin de crear un sistema estructurado que garantice que todos los riesgos y vacíos sean cubiertos de manera sistemática.
Figura 2: Componentes clave de la gestión de riesgos en seguros de salud
Mientras tanto, el diseño del marco de nivel inferior (Figura 3) tiene como objetivo proporcionar una herramienta consistente y flexible que ayude a la identificación y evaluación de riesgos a un nivel detallado, ya sea en la etapa de línea de productos o incluso a nivel de cada producto individual. Siguiendo principios básicos, los riesgos se agrupan en tres categorías y sus respectivas subcategorías.
Riesgo de incidencia abarca tres áreas:
- Estimación incorrecta en grupos etarios clave, que depende en gran medida de la disponibilidad de datos. El grado de error en la estimación de la incidencia base depende de la fuente y la calidad de los datos. La experiencia directa de seguros es la más confiable, mientras que la adaptación de datos poblacionales resulta menos creíble.
- Estimación incorrecta en extrapolación de edades avanzadas, que suele surgir por la limitación de datos para edades mayores, tanto de asegurados como de la población, así como por las elecciones de modelos.
- Tendencias de deterioro, generalmente impulsadas por cambios demográficos y avances médicos, y determinadas por el diseño de los productos.
Riesgo conductual proviene de la selección adversa en tres etapas:
- Suscripción, donde la suscripción completa minimiza el riesgo, mientras que la emisión garantizada sin mitigación significativa representa el mayor riesgo.
- Cancelación de pólizas, a menudo identificada en productos con diseños que permiten comportamientos selectivos (desfavorables), aunque la experiencia histórica ofrece información valiosa.
- Reclamaciones, donde el riesgo depende en gran medida de definiciones claras de beneficios y de un proceso de reclamaciones sólido y bien gobernado.
Otras consideraciones contextuales de riesgo incluyen el diseño del producto, la diversificación, los canales de distribución, el perfil del cliente, la volatilidad de reclamaciones y cualquier perfil ALM (gestión de activos y pasivos) único.
Figura 3: Marco de identificación y evaluación de riesgos en seguros de salud
Cada subcategoría de riesgo se evalúa utilizando criterios consistentes y objetivos, basándose tanto en insumos cuantitativos —como datos poblacionales, experiencia de asegurados e investigaciones médicas— como en fuentes cualitativas, incluyendo precedentes del mercado y el juicio de expertos. Luego, los riesgos se clasifican en cuatro niveles de severidad: bajo, medio‑bajo, medio‑alto o alto. Una vez que se ha trazado el perfil de riesgo general, los riesgos se agregan utilizando el juicio de expertos y modelos cuantitativos estandarizados para generar información que guíe las estrategias de mitigación de riesgos y la toma de decisiones relacionadas.
Estudio de caso sobre la aplicación del marco de identificación y evaluación de riesgos
La aplicación práctica de la evaluación de riesgos en seguros de salud puede ilustrarse mediante el análisis de un producto típico de seguro de enfermedades graves (EG) en la región de Asia. En este ejemplo, las coberturas incluyen beneficio por EG en etapa temprana, beneficio por EG en etapa avanzada, beneficio por fallecimiento, beneficio por EG de pagos múltiples y beneficio por enfermedades específicas, abarcando todas las principales características de los productos de EG. Posteriormente, se puede aplicar el marco de identificación y evaluación de riesgos para realizar una evaluación integral del producto.
Nota: La codificación por colores indicada en la Figura 3 se refleja en la Figura 4.
Figura 4: Caso de Estudio
Riesgo de incidencia: El riesgo de estimación incorrecta de las tasas de incidencia base para enfermedades graves (EG) en etapa temprana y avanzada, así como para enfermedades específicas, generalmente se clasifica como medio‑bajo, debido a la disponibilidad de suficientes datos de experiencia de asegurados. Sin embargo, el riesgo de estimación al extrapolar a grupos de mayor edad suele clasificarse como medio‑alto o alto, tanto por la falta de datos confiables de asegurados como por el hecho de que la combinación y naturaleza de las enfermedades graves cambia de manera significativa en edades avanzadas. El riesgo de tendencia se concentra más en las EG en etapa temprana y en algunas enfermedades específicas, ya que son las más vulnerables a un deterioro abrupto debido a los rápidos avances médicos.
Mitigación: Implementar medidas —como edad máxima de ingreso y límites de suma asegurada apropiados— de acuerdo con los grupos etarios y las diferentes coberturas de beneficios.
Riesgo conductual: Los beneficios por EG en etapa temprana y algunas enfermedades específicas enfrentan un mayor riesgo de selección al momento de la emisión, debido a los avances en detección temprana y la omisión de información. La cancelación selectiva de pólizas suele ser moderada en los productos de EG. Las reclamaciones por EG en etapa temprana están particularmente expuestas a cambios en la práctica médica, mientras que los productos de EG con pagos múltiples generalmente presentan un mayor riesgo de reclamaciones que las versiones de pago único, debido a criterios adicionales como la agrupación de condiciones.
Mitigación: Utilizar definiciones de beneficios claras y un diseño de producto disciplinado, y actualizar periódicamente las prácticas de suscripción y reclamaciones para reflejar los últimos avances médicos.
Finalmente, con base en la identificación y evaluación cualitativa de las distintas exposiciones a riesgos, se puede utilizar un modelo cuantitativo estandarizado —como pruebas de estrés con escenarios de impacto (por ejemplo, alto riesgo: 30 %‑50 %, medio‑alto: 20 %‑40 %, medio‑bajo: 10 %‑30 %)— para la cuantificación y agregación de riesgos. Después de evaluar los riesgos de manera cualitativa y cuantitativa en relación con los niveles internos de tolerancia al riesgo, las aseguradoras pueden perfeccionar aún más el diseño y las características de los productos, imponer restricciones de suscripción y distribución, y optimizar las estrategias de transferencia de riesgo mediante reaseguro si es necesario.
Conclusión
La gestión de riesgos en seguros de salud es fundamental para el avance sostenido de la industria aseguradora en China. El marco de dos niveles presentado en este artículo —especialmente la metodología de identificación y evaluación de riesgos de abajo hacia arriba— ofrece a las aseguradoras una herramienta práctica, integral y flexible para gestionar las complejidades inherentes a un esquema de riesgos en seguros de salud.
山重水复疑无路, 柳暗花明又一村 (Cuando un camino termina entre ríos y montañas, surge otro sendero entre sauces y flores brillantes). Haciendo eco de este optimismo poético chino de ocho siglos, creemos que está emergiendo un nuevo camino hacia un crecimiento sostenible y a largo plazo en el sector de seguros de salud en China. RGA aspira a ser un catalizador y socio que guíe a la industria a través de su complejo panorama de riesgos hacia un éxito floreciente.
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