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Apnea del sueño: opciones actuales de tratamiento
En resumen
Este artículo de la newsletter ReFlections de RGA analiza el impacto del tratamiento de la apnea obstructiva del sueño (OSA) sobre la mortalidad y sus implicaciones para la suscripción de seguros de vida y discapacidad. La evidencia creciente sobre terapias tradicionales y emergentes permite precisar riesgos y optimizar la evaluación actuarial.
Puntos clave
- La apnea obstructiva del sueño es un trastorno respiratorio del sueño común, con un fuerte impacto en la mortalidad, especialmente en casos graves.
- Estudios observacionales sugieren que el tratamiento de OSA puede reducir la mortalidad por todas las causas y cardiovascular, mientras que los ensayos clínicos aleatorizados aún muestran resultados neutros. Se necesitan estudios más prolongados con criterios de inclusión más amplios.
- Comprender las opciones de tratamiento y su potencial para mejorar la mortalidad es clave para evaluar riesgos en suscripción.
La OSA es el trastorno respiratorio del sueño más común, con prevalencia estimada del 15% en hombres y 5% en mujeres en EE. UU., y alrededor de 425 millones de personas de 30 a 69 años a nivel global presentan OSA moderada a grave.
La prevalencia ha aumentado en las últimas décadas, pasando del 11% en hombres y 4% en mujeres en 1990 al 14% y 5% en 2010. Una revisión más reciente sugiere que hasta un 32.4% de los adultos estadounidenses de 20 años o más podrían presentar OSA.
La American Academy of Sleep Medicine define la apnea obstructiva del sueño (OSA) mediante cualquiera de los siguientes criterios:
- Índice de Alteraciones Respiratorias Obstructivas (RDI) >15 eventos por hora de sueño, o
- RDI obstructivo >5 eventos por hora con síntomas como somnolencia, fatiga, insomnio, jadeo, atragantamiento, ronquidos o deterioro de la calidad de vida relacionada con el sueño.
El RDI, medido mediante polisomnografía, refleja el número de apneas obstructivas, hipopneas obstructivas y despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio (RERA) por hora. El Índice de Apnea-Hipopnea (AHI), comúnmente utilizado en artículos de investigación, mide las apneas obstructivas e hipopneas obstructivas por hora.
La apnea obstructiva del sueño se clasifica según el número de eventos AHI en:
- Leve: AHI de 5 a 14.9 eventos/hora
- Moderada: AHI de 15 a 30 eventos/hora
- Grave: AHI >30 eventos/hora
La OSA suele coexistir con condiciones como insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular, hipertensión pulmonar, hipertensión arterial, enfermedad renal terminal, enfermedad pulmonar crónica, asma, EPOC, accidente cerebrovascular, embarazo e hipotiroidismo.
La apnea obstructiva del sueño se asocia con un aumento de la mortalidad por todas las causas y cardiovascular, especialmente en los casos graves. En un metaanálisis de Fu et al., los riesgos relativos (HR) para mortalidad por todas las causas fueron: 1.19 para OSA leve, 1.28 para OSA moderada y 2.13 para OSA grave, estadísticamente significativo. Para mortalidad cardiovascular, los HR fueron 1.24, 2.05 y 2.73, respectivamente. Estos hallazgos coinciden con investigaciones previas.
Dada la creciente prevalencia de la OSA y la mortalidad conocida asociada, especialmente en casos graves, comprender las modalidades de tratamiento y su efecto sobre la OSA es cada vez más importante.
Pérdida de peso
Los ensayos controlados aleatorios (RCT) y las guías clínicas para el manejo de OSA recomiendan la pérdida de peso. Una reducción del 5%-10% del peso corporal se asocia con disminuciones significativas de AHI, mejoría de síntomas y, en algunos casos, remisión de la OSA, especialmente con una pérdida de peso >10%. Por ejemplo, en el ensayo INTERAPNEA, una pérdida sustancial de peso condujo a una reducción del 51% de AHI a las ocho semanas y del 57% a los seis meses, con casi un 30% de los participantes alcanzando remisión completa de OSA a los seis meses.
Un metaanálisis publicado en Sleep Medicine mostró que una reducción del 10% en el IMC se asocia con más del 20% de disminución del AHI; y una reducción del 20% en el IMC resultó en un 57% de reducción del AHI.
Aunque la evidencia directa sobre el impacto de la pérdida de peso en la mortalidad por OSA es limitada, la mejora en la severidad de la OSA y la salud cardiometabólica general sugiere una probable reducción del riesgo de mortalidad.
Terapia de presión positiva en las vías respiratorias (PAP)
La terapia de presión positiva en las vías respiratorias (PAP) es considerada el tratamiento de referencia (gold standard) para adultos con OSA. Esta terapia previene los eventos obstructivos por colapso de las vías respiratorias superiores al mantener una presión positiva en la faringe, lo que mantiene la vía aérea abierta.
Recomendaciones para iniciar PAP:
- AHI o RDI >5 con síntomas, o si la persona desempeña un trabajo crítico para la seguridad (empleados de aerolíneas, conductores profesionales).
- AHI o RDI >15 (OSA moderada).
Estas recomendaciones están respaldadas por ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en esta población, que demuestran que la PAP reduce los eventos obstructivos y la somnolencia diurna, disminuye el riesgo de accidentes de tránsito y mejora la presión arterial sistólica (PA) y las puntuaciones de calidad de vida (CdV). Las personas con AOS grave son las que más probablemente se beneficien.
En el Sleep Heart Health Study de 2019, la PAP continua (CPAP) mejoró significativamente la gravedad de la AOS (-23 eventos por hora), la puntuación de la Escala de Somnolencia de Epworth y múltiples parámetros de presión arterial, en comparación con la ausencia de PAP.⁷
La adherencia a largo plazo es fundamental. Los estudios reportan tasas de adherencia del 65% al 80% a los cuatro años, aunque algunos estudios más pequeños muestran tasas tan bajas como del 45%. La incomodidad es la razón más común de la disminución de la adherencia.⁸
Los estudios observacionales han demostrado que la reducción del AHI en la AOS se asocia con una menor mortalidad, particularmente en personas con AOS grave.⁶ Sin embargo, los ECA no han demostrado de forma concluyente que la reducción del AHI disminuya la mortalidad.
Un metaanálisis de 2025 de 10 ECA y 20 estudios observacionales encontró una mortalidad por todas las causas significativamente menor en usuarios de PAP en estudios observacionales (HR 0.63), mientras que los ECA no alcanzaron significancia estadística. Los autores de este y otros estudios han sugerido que la duración del seguimiento, tamaños de muestra insuficientes y criterios restrictivos de inclusión/exclusión en los ECA pueden contribuir a estos resultados neutros.
Dispositivos orales
Existen varios tipos de dispositivos orales, siendo el más común el dispositivo de avance mandibular (DAM). Los DAM son alternativas a la PAP para la AOS leve a moderada, o para pacientes con intolerancia a la PAP. Los estudios muestran que la adherencia puede ser mayor con los DAM, particularmente en adultos más jóvenes con menor IMC. No están indicados para la AOS grave debido a su menor eficacia.
En los estudios, la PAP es generalmente superior a los DAM en la reducción del AHI y en los índices de desaturación de oxígeno. Sin embargo, los DAM parecen ser no inferiores a la PAP en la reducción de factores de riesgo cardiovascular, como las mediciones ambulatorias de presión arterial a 24 horas y la calidad de vida (CdV). Los dispositivos personalizados se asocian con mejores resultados cardiovasculares en comparación con los dispositivos comerciales estándar. Entre los aspectos desfavorables de los dispositivos orales se incluyen el costo (generalmente entre $1,000 y $2,000 USD) y la incomodidad miofascial.⁸
Cirugía de la vía aérea superior
La cirugía se utiliza como tratamiento primario para la AOS cuando una obstrucción fija de la vía aérea, susceptible de corrección quirúrgica, es la causa de la apnea (p. ej., hipertrofia amigdalina grave). Sin embargo, por lo general, la cirugía se reserva como tratamiento de segunda línea para la AOS, en pacientes con intolerancia a la PAP o como terapia complementaria en conjunto con la PAP o un dispositivo oral.
La cirugía de la vía aérea superior más común es la uvulopalatofaringoplastia (UPPP), ya que la obstrucción de la faringe superior es la anomalía anatómica más frecuente de la vía aérea. Las técnicas modernas de UPPP suelen implicar la reposición y reestructuración del paladar blando y estructuras relacionadas para reducir la obstrucción.
Las tasas de éxito reportadas para UPPP oscilan entre el 30% y el 80%, definiéndo el éxito como una reducción del AHI superior al 50% y un AHI posterior a la cirugía de menos de 20 eventos por hora.
El estudio SAMS, que utilizó UPPP modificada con técnicas de reducción del volumen de la lengua, demostró una reducción significativa del AHI de casi 28 eventos por hora (de 47.9 a 20.8), en comparación con una reducción de aproximadamente 10 eventos en el grupo de control médico (45.3 a 34.5). La resolución completa de la OSA (<10) ocurrió en el 26% de los pacientes quirúrgicos.
Desafortunadamente, se estima que las tasas de fracaso son de alrededor del 50%, a menudo debido a una obstrucción anatómica persistente. Los efectos a largo plazo de las técnicas quirúrgicas modernas incluyen dificultades para tragar y cambios en la voz o sensación de cuerpo extraño en la garganta, aunque la mayoría de los pacientes reporta satisfacción.
Estimulador del nervio hipogloso
Aprobado en EE. UU. en 2014, el estimulador del nervio hipogloso (HGNS) es una terapia de segunda línea para OSA moderada a severa en adultos que no toleran o han fallado con la terapia PAP, en aquellos con AHI de 15 a 65 eventos por hora y IMC <32‑35 kg/m². El neuroestimulador implantado estimula el nervio hipogloso al iniciar la inspiración, provocando protrusión y rigidez de la lengua para reducir el colapso de la vía aérea durante el sueño.
Múltiples estudios muestran una reducción significativa del AHI y de las desaturaciones de oxígeno, así como mejoras en la calidad de vida. Por ejemplo, el dispositivo Inspire, el sistema más estudiado y aprobado por la FDA, reduce el AHI en aproximadamente 20 eventos por hora a corto plazo (<1 año) y alrededor de 16 eventos por hora a largo plazo. Estos beneficios son duraderos, con eficacia sostenida reportada hasta cinco años después de la implantación.
La investigación continúa para ampliar la elegibilidad (por ejemplo, IMC más alto, vías alternativas de colapso de la vía aérea). Los efectos adversos son poco frecuentes e incluyen incomodidad en la lengua, insomnio, despertares frecuentes y dolor local por el impulso de estimulación. A pesar de esto, la adherencia y satisfacción del paciente permanecen altas.
Agonista del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP‑1)
Tirzepatide es el primer tratamiento aprobado por la FDA para OSA moderada a severa en adultos con obesidad, basado en evidencia de reducciones sustanciales del AHI y mejoras en resultados reportados por pacientes y factores de riesgo cardiometabólicos. Su eficacia se atribuye principalmente a la pérdida de peso. Los estudios mostraron una reducción estadísticamente significativa del AHI de 29.3 eventos por hora en comparación con una reducción de 5.5 en el grupo placebo. También se observaron reducciones en desaturación de oxígeno, peso corporal, presión arterial sistólica y síntomas de sueño reportados por pacientes. Más del 50% de los pacientes alcanzaron umbrales de AHI donde la terapia PAP podría dejar de ser necesaria.
Además, un estudio publicado en Chest evaluó a pacientes obesos con OSA, con mortalidad por todas las causas como resultado primario y eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y eventos renales adversos mayores (MAKE) como secundarios. Entre los 42,300 pacientes estudiados durante casi tres años (enero 2022 a noviembre 2024), los tratados con tirzepatide mostraron menor riesgo de mortalidad por todas las causas (HR 0.443) en comparación con placebo, con riesgos reducidos de MACE (HR 0.731) y MAKE (HR 0.427) en todos los subgrupos (edad, sexo, IMC, uso de PAP) excepto en 18-39 años. Los autores concluyeron que “tirzepatide puede ser una opción terapéutica potencial para mejorar los resultados clínicos [en pacientes obesos con OSA]”.
Aunque prometedor, los críticos señalaron que el estudio incluyó sujetos con obesidad significativa (IMC >39) y tenía criterios de exclusión extensivos, lo que puede limitar la generalización. Se necesitan estudios a largo plazo para confirmar durabilidad y seguridad.
Conclusión
La apnea obstructiva del sueño (OSA) es un trastorno respiratorio durante el sueño caracterizado por episodios repetidos de obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior. La OSA grave y no tratada se asocia fuertemente con mayor mortalidad por todas las causas y cardiovascular.
Aunque estudios observacionales sugieren que el tratamiento puede reducir estos riesgos, los ensayos controlados aleatorizados aún no han confirmado un beneficio definitivo sobre la mortalidad. Las terapias actuales se centran en mantener la permeabilidad de la vía aérea, mejorar la calidad del sueño y mitigar riesgos a largo plazo. Tratamientos emergentes, como tirzepatide, muestran potencial para reducir la mortalidad, pero se requiere más investigación.
Para la suscripción de seguros de vida y discapacidad, la gravedad de la OSA, la adherencia al tratamiento y las comorbilidades deben evaluarse cuidadosamente. A medida que surjan nuevas terapias y datos de resultados más sólidos, es probable que las guías de suscripción evolucionen para reflejar la compleja relación entre el manejo de la OSA y el riesgo a largo plazo.
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