Puntos Clave
- Según una encuesta de RGA, menos de dos de cada cien casos de fraude en seguros llegan a ser procesados.
- La intervención de las fuerzas del orden es un paso crucial en la lucha contra el fraude, ya que no solo castiga a los infractores, sino que también disuade a futuros estafadores.
- Estudios de casos recientes ponen de relieve el riesgo financiero al que se enfrentan las aseguradoras debido al fraude, así como el papel que pueden desempeñar las autoridades en el desmantelamiento de redes criminales altamente organizadas y protegidas.
A simple vista, el anciano originario de China parecía representar un riesgo aceptable para un seguro de vida.
Residente en Florida y con 76 años de edad, se decía que gozaba de buena salud, nunca había consumido nicotina y no bebía alcohol. Los historiales médicos no mostraban anomalías en los chequeos realizados por su médico de cabecera en 2018, 2020 y 2023. Además, contaba con recursos más que suficientes para cubrir las primas de la póliza de un millón de dólares que solicitaba. Sus estados financieros reflejaban un patrimonio neto de 3,68 millones de dólares y unos ingresos anuales de 225.000 dólares como socio de un restaurante chino.
Una compañía de seguros de vida con más de cien años de experiencia en la emisión de pólizas aprobó su cobertura en julio de 2023.²
Solo había un problema: poco de lo que rodeaba a aquel hombre era real. En lugar de ser un acaudalado empresario restaurantero en perfecto estado de salud que vivía en Florida, en realidad era un pequeño participante en una presunta red de fraude en seguros a gran escala, que dio lugar a una acusación formal presentada ante un tribunal federal en julio de 2025.
Según la acusación, pocos meses después de obtener la póliza, el hombre falleció en lo que resultó ser su residencia principal en China. Su póliza era solo una pieza de un plan que se había desarrollado durante casi una década.
Este es uno de varios casos recientes que ilustran la importancia de que las aseguradoras permanezcan atentas a las señales de alerta y colaboren con las fuerzas del orden para enviar un mensaje público contundente contra el fraude.
El costo del fraude y sus víctimas
Se estima que la industria de seguros de vida pierde unos 74,7 mil millones de dólares al año debido al fraude.³ Esta cifra representa la porción más grande del total de fraudes en el sector asegurador, que asciende a 328 mil millones de dólares anuales.⁴ (Véase la Figura 1)
Figura 1: El fraude en seguros le cuesta a la industria más de 328 mil millones de dólares al año
El fraude en seguros de vida representa la mayor parte de esa cifra
Una parte desconocida de esos casi 75 mil millones de dólares proviene de solicitantes, clientes actuales y corredores que fracasaron en su primer intento de cometer fraude en seguros (y en ocasiones en el segundo o tercero), pero cuyos delitos nunca fueron reportados a las autoridades. Según la Global Claims Fraud Survey de RGA, menos del 2 % de los casos de fraude detectados llegan a ser procesados.⁵
La National Insurance Crime Bureau (NICB) ha destacado la importancia de la colaboración entre las aseguradoras y las fuerzas del orden. En 2023, la NICB obtuvo acceso al National Data Exchange (N-DEx) del FBI, lo que le permite recibir alertas sobre personas de interés en distintas jurisdicciones. 6 Este intercambio de información entre agencias solo es posible cuando los casos de fraude son efectivamente denunciados.
Las verdaderas víctimas cuando las aseguradoras no denuncian el fraude son los solicitantes de pólizas honestos y éticos, que se ven obligados a compensar las pérdidas ocasionadas por estos esquemas. Se estima que el fraude en seguros le cuesta al consumidor estadounidense promedio unos 900 dólares al año, principalmente debido al aumento de las primas.⁷
Es cierto que los litigios son costosos y que las condenas no siempre están garantizadas. Sin embargo, los 50 estados y el Distrito de Columbia consideran el fraude en seguros un delito en al menos algunos tipos de cobertura, y el fraude cometido contra aseguradoras constituye un delito específico en 30 estados.⁸
Al mantener a las fuerzas del orden al margen, las aseguradoras les dan a los delincuentes la oportunidad de retirarse por un tiempo, solo para reaparecer más adelante en otro lugar con una versión más sofisticada del mismo fraude, dirigida a una nueva compañía. El resultado es un costoso juego de “golpea al topo” sin fin.
Estudio de caso: Apuestas sobre la vida humana
La póliza de seguro de vida presuntamente fraudulenta emitida al anciano de 76 años originario de China era solo una pieza de un plan mucho mayor que comenzó de manera aparentemente simple. En julio de 2025, se presentaron cargos federales en el Tribunal de Distrito de EE. UU. en Nueva Jersey contra más de una docena de personas y contra la empresa que se encontraba en el centro del supuesto complot.
Según la acusación, el engaño llegó a involucrar cientos de pólizas valoradas en más de 160 millones de dólares, obtenidas mediante historiales personales falsificados, informes médicos falsos, direcciones simuladas y firmas falsificadas que fueron certificadas por notarios que también formaban parte de la estafa.
En el núcleo del esquema se encontraban dos personas autorizadas para presentar pólizas a una compañía de seguros desde octubre de 2016. Ambos ofrecieron ayudar a la aseguradora a llegar a empresarios de la comunidad chino-estadounidense interesados en asegurar sus vidas. Luego, conectaron a su red de agentes independientes con la compañía aseguradora.
Entre 2016 y 2024, esa red presentó casi 600 solicitudes de seguros de vida, que derivaron en 250 pólizas con un valor nominal conjunto superior a los 160 millones de dólares, según la acusación. Por sus gestiones, la empresa, su predecesora y los agentes que vendieron las pólizas recibieron casi 5 millones de dólares en comisiones.
Pero, al igual que la póliza del hombre de 76 años, la mayoría de ellas se obtuvo bajo falsos pretextos, según la acusación. El documento describe una conspiración que equivalía a una apuesta ilegal sobre la vida humana. En este tipo de esquemas, inversionistas externos pagan las primas de pólizas emitidas a personas que, por diversas razones, como mala salud, falta de ingresos o residencia principal en otro país, no serían asegurables. A cambio, reciben el pago del beneficio cuando el asegurado fallece.
En este caso, la presunta conspiración involucraba a médicos, examinadores, paramédicos y notarios, lo que creó un círculo cerrado de estafadores que permaneció sin ser denunciado durante años.El caso avanza actualmente en el sistema judicial federal, y los acusados enfrentan cargos por asociación ilícita (racketeering) en virtud de la ley RICO, utilizada principalmente contra la mafia y otras organizaciones criminales estructuradas.
Señales pasadas por alto
Los casos de fraude de alto perfil suelen prestarse al análisis retrospectivo — ese “ver en retrospectiva lo que debió haberse notado”. En fraudes de gran magnitud como este, pueden aparecer numerosas señales de advertencia a lo largo del proceso.
Concentración inusual de pólizas
Señal: Volúmenes elevados de pólizas de vida universal indexada (IUL, por sus siglas en inglés) vendidas dentro de un mismo grupo geográfico o demográfico.
Por qué importa: Esto puede ser indicio de ventas coordinadas o de la focalización en poblaciones vulnerables, especialmente si las ilustraciones de las pólizas son casi idénticas o presentan proyecciones excesivamente optimistas.
Ilustraciones de venta engañosas
Señal: Agentes que presentan pólizas IUL con proyecciones de crecimiento poco realistas, minimizando las comisiones, los topes o la volatilidad del mercado.
Por qué importa: Estas prácticas infringen las normas de idoneidad y los deberes fiduciarios. Los organismos reguladores deberían señalar las ilustraciones que muestran rendimientos sistemáticamente superiores a los promedios históricos.
Historial de licencias y sanciones de los agentes
Señal: La empresa involucrada en el caso del hombre de 76 años y sus agentes asociados presentaban antecedentes de infracciones, incorporaciones aceleradas e irregularidades en sus licencias.Por qué importa: Un patrón de sanciones disciplinarias o de cambios frecuentes de licencia puede indicar comportamientos de alto riesgo. Los reguladores deberían cotejar las bases de datos de la National Insurance Producer Registry (NIPR) y de la Financial Industry Regulatory Authority (FINRA) para detectar anomalías.
Quejas de los asegurados y tasas de cancelación
Señal: Aumento repentino en las cancelaciones tempranas de pólizas, solicitudes de rescate o quejas sobre términos mal comprendidos.
Por qué importa: Estos son a menudo los primeros indicios de ventas inadecuadas o de información engañosa. Las aseguradoras deberían contar con herramientas analíticas internas que permitan detectar y alertar sobre estas tendencias.
Deficiencias en las auditorías internas
Señal: Ausencia de revisiones internas sólidas sobre la conducta de los agentes, especialmente en productos con altas comisiones, como las pólizas IUL.
Por qué importa: No detectar o no actuar ante irregularidades en las ventas revela debilidades en los protocolos de cumplimiento o una posible ceguera intencionada ante el riesgo.
Supervisión de la comercialización por terceros
Señal: La empresa implicada en este caso operaba como una organización de marketing independiente (Independent Marketing Organization, IMO) con una supervisión directa limitada.
Por qué importa: Las IMOs suelen operar en una zona gris. Las aseguradoras dependen de ellas para la distribución, pero a menudo no auditan sus prácticas con suficiente rigor. Los reguladores deberían exigir estructuras de rendición de cuentas más claras.
Cuando la demora se vuelve mortal
El caso de Helen Golay y Olga Rutterschmidt es un recordatorio estremecedor de que ignorar las primeras señales de fraude puede tener consecuencias letales.
En 1999, Paul Vados, un hombre sin hogar de 73 años, fue hallado muerto en un callejón de Hollywood, aparentemente víctima de un atropello con fuga. Las dos mujeres lo habían conocido a través de un programa de ayuda de una iglesia, ofreciéndole apoyo mientras, en secreto, solicitaban ocho pólizas de seguro de vida a su nombre durante un período de dos años.⁹
En las solicitudes afirmaron ser sus familiares o prometidas, pese a no tener ningún vínculo legal ni de parentesco. Las pólizas se tramitaron rápidamente, con coberturas superpuestas y documentación falsificada. Vados no tenía ingresos, bienes ni dependientes conocidos, y aun así, dos mujeres sin relación con él aparecían repetidamente como beneficiarias.
Seis años después, Kenneth McDavid murió en otro atropello simulado. Esta vez, los investigadores lograron conectar las piezas y descubrieron dos docenas de pólizas y un patrón de explotación sistemática.¹⁰
Golay y Rutterschmidt llegaron a cobrar más de 2,8 millones de dólares antes de ser declaradas culpables de asesinato y condenadas a cadena perpetua sin posibilidad de libertad condicional.
Este caso pone de relieve la necesidad de contar con sistemas de detección de fraude entre aseguradoras, seguimiento en tiempo real de los beneficiarios y protocolos obligatorios de escalamiento cuando personas vulnerables son aseguradas repetidamente por terceros sin relación con ellas.
Conclusión: Elementos comunes entre los casos
El caso de Nueva Jersey no es el único fraude reciente, altamente organizado y multimillonario, que pone de relieve el papel que pueden desempeñar las fuerzas del orden al enviar un mensaje disuasorio. Casos recientes en Chicago y Nueva York también están avanzando en el sistema judicial.
Existen muchos elementos en común entre estos tres casos. Entre ellos:
- Todos presuntamente involucraron a grupos cerrados de individuos altamente organizados, capaces de completar el proceso de solicitud de seguros de vida con poca o ninguna intervención de personas ajenas al esquema.
- Todos supuestamente incluyeron a individuos con capacidad de influir sobre otros para que solicitaran pólizas de seguro de vida que, en condiciones normales, probablemente no habrían podido obtener.
- Todos los presuntos implicados son ahora acusados en procesos penales que podrían derivar en condenas de prisión sustanciales.
Pero quizás más revelador que esas similitudes es este hecho: cada uno de estos casos comenzó de forma mucho más simple de lo que terminó siendo.
El camino hacia un fraude de millones de dólares empieza con un solo paso. Las señales de alerta se acumulan como los restos en una bola de nieve que finalmente se convierte en avalancha. Las aseguradoras y los reguladores que las pasan por alto o que no actúan judicialmente, lo hacen bajo su propio riesgo.
A veces, las consecuencias son fatales (véase el artículo relacionado a la derecha).
Entre los factores clave para erradicar estos fraudes de gran magnitud se encuentran los arrestos, procesamientos y sanciones penales ampliamente difundidos, que sirven como elemento disuasorio para quienes podrían seguir los pasos de los delincuentes ya encarcelados. Optar por no proceder judicialmente, limitándose a rechazar solicitudes, cancelar pólizas o romper vínculos con corredores poco éticos, equivale a ofrecerles carta libre a los estafadores, permitiéndoles perfeccionar sus métodos y perjudicar a más aseguradoras y, en última instancia, a sus clientes.
