Si trabajas suficiente tiempo en reclamaciones de seguros de vida, ves todo tipo de estafas: desde identidades falsas y tomas de cuentas hasta cambios de beneficiarios no autorizados y muertes falsas.
Aunque el fraude de seguros no es nada nuevo, los datos indican que está en aumento a nivel mundial. Una rápida mirada alrededor del mundo proporciona algunas estadísticas alarmantes:
- El informe 2021 de Aviva sobre fraude de seguros en el Reino Unido encontró un aumento del 13% en las reclamaciones fraudulentas en comparación con el año anterior. La aseguradora descubrió más de 11,000 casos de fraude de reclamaciones por un total de más de £122 millones, lo que da un promedio de aproximadamente 30 reclamaciones falsas cada día durante un año, cada una con un valor de más de £330,000.
- En Singapur, funcionarios del gobierno informaron que recibieron más de tres veces el número de informes de reclamaciones fraudulentas en 2020 en comparación con 2018.
- En una encuesta a ejecutivos de la industria realizada por el Insurance Institute of India, el 27% de los encuestados informó que el fraude de seguros había aumentado durante la pandemia de COVID-19, casi el 70% del fraude se debió a documentación falsa. Según las estimaciones de la industria, las compañías de seguros indias están perdiendo el 10% de la prima total por fraude.
- Funcionarios surcoreanos informaron que la cantidad total de dinero involucrada en casos de fraude de seguros aumenta cada año, aumentando un 5% en 2021 para alcanzar aproximadamente $750 millones. La generación más joven está cometiendo una mayor proporción de fraude de seguros, con personas en sus 20 años ahora representando el 19% de todos los estafadores de seguros, frente al 15% en 2019.
- En los EE. UU., la Coalition Against Insurance Fraud estima que el fraude roba al menos $80 mil millones cada año a los consumidores estadounidenses. Esto incluye el fraude de seguros de vida, como el caso reciente en el que 23 personas fueron acusadas de una estafa de seguros de vida de $26 millones que se ha estado llevando a cabo desde 2013.
Como era de esperar, muchos de estos informes indican que la pandemia de COVID-19 ha alimentado un aumento en la actividad fraudulenta. Los estafadores fueron rápidos en aprovechar las oportunidades creadas por la disrupción y la incertidumbre impulsadas por la pandemia. Las prácticas modificadas de suscripción y reclamaciones para asistir a los asegurados, junto con los desafíos para obtener y verificar documentos, produjeron una serie de nuevas oportunidades para explotar. El problema se volvió tan generalizado en los EE. UU., por ejemplo, que el Departamento de Justicia estableció una línea directa dedicada para denunciar fraudes de seguros relacionados con COVID-19.
Pasos probados para detectar y prevenir el fraude en seguros de vida
A medida que los departamentos de reclamaciones de seguros de vida enfrentan una variedad de desafíos importantes, tanto provenientes de la pandemia como de la evolución continua de la industria, la prevención del fraude debe seguir siendo una prioridad e integral para el progreso. Es importante que tomar medidas para reducir el fraude no se considere en contra de mejorar la experiencia del cliente. Al seguir las siguientes mejores prácticas, las aseguradoras pueden seguir reduciendo las solicitudes de documentación y acelerar el procesamiento de reclamaciones mientras limitan el riesgo de fraude:
1. Implementar controles y procesos de reclamación adecuados. Esto parece obvio, pero las salvaguardias básicas a menudo se dan por sentadas. A medida que las aseguradoras se inclinan por aceptar copias o renunciar a los certificados de defunción, por ejemplo, se recomienda que se realicen auditorías post-reclamación aleatorias para garantizar la legitimidad de la muerte. Además, es importante aprovechar los recursos de la industria disponibles, como las alertas de fraude de la International Claim Association (ICA) y una visión más holística de los asegurados proporcionada por los reaseguradores. RGA ve cientos de miles de reclamaciones cada año de una variedad de fuentes, lo que proporciona una comprensión amplia de las reclamaciones complejas, cuestionables y fraudulentas. Esto también permite a RGA ver reclamaciones para la misma persona de múltiples aseguradoras y marcar la posible actividad fraudulenta en varias compañías.
2. Capacita y educa constantemente a tu equipo de reclamaciones para mantenerse al día. Los estafadores se adaptan e innovan continuamente para encontrar nuevas vías de explotación. Mientras tanto, los examinadores de reclamaciones a menudo solo reciben una capacitación inicial en prevención de fraudes sin ningún seguimiento continuo. Como resultado, es posible que no estén al tanto de los últimos esquemas y estén mal equipados para identificar nuevas señales de alerta. La preparación adecuada requiere vigilancia para mantenerse al día en las tendencias de fraude junto con la capacitación constante.
3. Asegúrate de que todos en tu organización, no solo los departamentos de reclamaciones y suscripción, estén al tanto de los esquemas de fraude y puedan identificar las señales de alerta. No es raro que el personal del centro de llamadas, los profesionales de servicios al titular de la póliza y otros empleados en toda la empresa identifiquen actividades sospechosas que pueden señalar un fraude. Por ejemplo, alguien en el departamento de contabilidad podría notar discrepancias con los nombres en los cheques o incluso que el beneficiario que recibe un cheque del beneficiario no tiene interés asegurable en el fallecido.
4. Asiste a conferencias. Conferencias de la industria como la próxima Conferencia de Fraude de RGA permiten a los asistentes compartir conocimientos sobre desafíos, mejores prácticas y lecciones aprendidas. Para mantener el ritmo con aquellos que buscan defraudarla, la industria necesita trabajar junta. A través de la colaboración en toda la industria, que también incluye la membresía en organizaciones como la ICA y la Coalition Against Insurance Fraud, las empresas reciben una visión más amplia de las tendencias de fraude junto con las últimas estrategias para abordarlas.
5. Colaborar con otras unidades de negocio. La información sobre un titular de póliza abarca todos los pasos del viaje del cliente, desde la solicitud hasta el pago de la reclamación. Romper los silos y compartir esta información, así como herramientas y técnicas, puede ayudar a identificar y conectar posibles señales de alerta de fraude. La comunicación entre la suscripción y las reclamaciones es particularmente importante, aún más después de las modificaciones en los requisitos de suscripción adoptados durante la pandemia de COVID-19. Los equipos de reclamaciones deben trabajar con los suscriptores para conocer las pólizas emitidas utilizando requisitos relajados para el futuro procesamiento de reclamaciones como precaución extra.
6. Aplicar datos y análisis predictivos. Aunque la aplicación de análisis de datos para la detección de fraudes sigue siendo más común con las reclamaciones de discapacidad, las aseguradoras de vida están explorando e implementando nuevos enfoques para conectar puntos de datos e identificar combinaciones que indican un posible fraude. Los científicos de datos en las aseguradoras de vida continúan progresando, y será un área a observar en los próximos años.
Aunque la detección y prevención del fraude es muy importante para las aseguradoras, es más importante, y más gratificante, seguir estas seis mejores prácticas solo para demostrar la legitimidad de una reclamación. Cuando las aseguradoras emiten una póliza, hacen una promesa para proporcionar protección financiera a ese titular de la póliza. Con los sistemas y procesos de prevención de fraude adecuados en su lugar, el pago de una reclamación demuestra que una póliza fue suscrita, administrada y cumplida de manera adecuada. La aseguradora puede tener confianza y sentirse orgullosa de saber que la familia del titular de la póliza se beneficiará de una promesa cumplida.
